非糜烂性反流病研究进展

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1、非糜烂性反流病研究进展【摘要】　　非糜烂性反流病（NERD）是胃食管反流病（GERD）的一种类型，具有反酸、胃灼热、胸痛等典型GERD的症状，内镜下食管黏膜未见损伤的反流病。其病因多数学者认为食管收缩功能异常，食管敏感性增加，精神因素，食管黏膜组织抵抗力异常。目前检查手段包括上消化道内镜检查，24h食管pH值检测，组织学检查和细胞间隙测定。近年来对其发病机制、诊断及治疗现状进行了大量的基础研究和临床观察，现就目前研究情况综述如下。【关键词】反流病；食管；非糜烂性；药物治疗　　胃食管反流病（GERD）在美国是一种消化道常见疾病，中国北京和上海两地长居人群患病率为5.77%[1]，而广州为2.3%

2、，低于西方国家。其反酸、胃灼热等症状严重影响患者的生存质量，GERD主要包括反流性食管炎（RE）非糜烂性反流病（NERD）及Barrett食管（BE）。其中50%~70%的GERD表现为NERD[2~4]，通常有典型的胃灼热、反酸及胸痛，其胸痛是最常见的非心源性胸痛原因之一[5~8]，NERD内镜检查没有食管黏膜损伤的表现[9]，因此，称为内镜下阴性的食管反流病或症状性胃食管反流病。已有学者用卵清蛋白腹腔注射，食管内酸灌注等方法制作NERD的模型，较好地模拟了NERD的病理生理状态。　　1NERD发病机制及分型NERD是指符合GERD定义但内镜下未见Barrett食管及明确的食管黏膜破损者，目

3、前认为是一种异质性疾病，可能存在涉及不同发病机制的多个亚型。Martine等[10]对71例NERD患者进行了24h食管pH检测及症状指数综合分析，提出了NERD可能有3个亚型组成。胃灼热症状与食管内病理性反流相关，属于典型的GERD患者约占50%，食管内酸反流在生理范围内，但症状产生于酸反流相，属于高敏感食管，约占18.5%。另一类胃灼热患者症状产生与酸反流无关，属于功能性胃灼热，约占31.5%。　　1.1食管敏感性增加及精神因素　　内脏高敏感性可能是NERD引起胸痛的主要原因之一[11~12]，中山大学第一医院陈旻湖教授认为内脏高敏感是内镜阴性NERD患者的发病机制之一。徐晓蓉等[13]通

4、过NERD内脏高敏感的外周与中枢机制研究结果显示，在NERD患者的外周和中枢传导通路存在异常，可能与NERD内脏高敏感的发生机制相关。健康人群均存在生理性的酸反流，却无反流症状，因为食管黏膜鳞状上皮本身具有抗反流屏障。武汉协和医院关于NERD患者心理因素对生活质量影响的调查表明，心理精神因素在NERD发生中起重要作用。心理异常与NERD患者的生活质量下降有关[14]。　　1.2食管收缩功能异常与反流　　近年来，应用食管腔内超声图像监测，发现在胃灼热症状发作时，患者同时伴有持续食管收缩（sustainedoesophagealContraction）。研究发现2/3的胃食管反流病，是由于近端胃扩

5、张诱发食管括约肌（LES）一过性松弛[15]，下食管括约肌功能障碍是NERD发病最重要原因之一。胃食管反流酸暴露感知于酸反流的时间长短、酸反流在食管分布范围和反流物的成分。RemesTroche等[16]对83例NERD进行研究，发现33%的患者存在24h食管pH异常；北京大学第三医院研究表明，91例NERD患者中50.5%存在24h食管pH异常，与国外研究结果相似。上海交通大学附属医院汤玉茗等[18]，采用24h食管pH和胆汁反流同步监测，发现NERD患者存在单纯酸反流，单纯胆汁反流，混合酸反流和无反流4种情况，通过抑制酸分泌，减少食管异常酸暴露。单纯酸反流混合酸反流症状改善。因此推理食管

6、酸暴露是NERD发病因素之一。　　1.3食管黏膜组织抵抗力异常　　完整的食管黏膜上皮屏障包括了细胞膜及其之间的紧密结构，酸和胆汁通过破坏黏膜上皮导致黏膜电位和跨膜电位阻抗下降，从而使黏膜对水、电解质和小分子物质的通透性增加，细胞间隙增宽（DIS），许多学者通过研究认为细胞间隙增宽可能是敏感的形态学指标。长海医院采用卵清蛋白腹腔注射，并食管内酸灌注方法制作NERD大鼠模型，大鼠中鼠相应核团Cfos表达明显增多，食管黏膜完整，较好地模拟了NERD病理生理状态。　　2NERD诊断既往观点认为NERD是一种轻型的GERD，临床上处理只需要改变生活方式或服用H2受体拮抗剂可达到治疗目的，但许多基础研究

7、和临床检查无法解释，到目前为止NERD主要是依赖症状学的诊断。其最主要的症状是胃灼热，可合并或不合并反酸。如能排除胃灼热相关的其他疾病，内镜检查未见食管黏膜病变，结合食管黏膜活检、pH监测及细胞间隙测定等指标即可诊断。　　2.1内镜检查及食管黏膜活检　　内镜检查的主要目的是排除糜烂性食管炎（EE）及溃疡等情况，远端食管黏膜活检可发现一些反流的典型组织学改变，如上皮细胞和嗜酸粒细胞浸润，基底细胞增生