从指南看抗生素合理使用

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1、从指南看抗生素合理使用如何设计合理的抗菌治疗方案？1、是否是感染？感染部位？2、最可能的病原菌？3、病原菌的耐药性如何？4、感染的严重程度？5、抗菌药物的PK/PD及不良反应？(分层治疗、个体化治疗)正确诊断是合理抗感染治疗的前提感染的诊断感染部位的诊断临床症状、体征客观炎症指标病原体的评估与证实各类感染的特征实验室结果的获得耐药性的评估与证实危险因素评估药敏谱（MIC）及耐药机制感染严重程度的评估重症感染与轻中度感染临床症状、体征客观炎症指标IDSA或专业学会指南不同感染部位的常见感染性病原体口腔消化球菌属消化链球菌属放线菌皮肤软组织金黄色葡萄球菌酿脓链球菌表皮葡萄球菌巴

2、氏杆菌属骨关节金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌革兰阴性杆菌腹腔大肠埃希菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌杆菌属尿道大肠杆菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌金黄色葡菌球菌(腐生)上呼吸道肺炎链球菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌下呼吸道(社区)肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌军团菌支原体，衣原体下呼吸道(院内)肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌B组链球菌大肠埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响MDR、XDR、PDR革兰阴性菌:肠杆菌科细菌MDR产ESBLs肠杆菌科细菌高产头孢菌素酶肠杆菌科细菌同时产ESB

3、Ls和头孢菌素酶肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌XDR碳青霉烯耐药肠杆菌肠杆菌科细菌PDR替加环素耐药黏菌素耐药头孢他啶/阿维巴坦耐药非发酵菌（MDR）:对以下≥3类抗菌药物耐药:抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类非发酵菌（XDR）:对现有抗菌药物仅1-2种敏感舒巴坦（主要是不动杆菌）替加环素（对铜绿假单胞菌耐药）粘菌素非发酵菌（PDR）:对现有抗菌药物均耐药分类PK/PD参数药物时间依赖性（短PAE）%T>MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖性（长PAE）AU

4、C24h/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿奇霉素浓度依赖性（长PAE）AUC24h/MICCmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B抗菌药物PK/PD分类历年革兰阴性菌分离率70%以上CHINET中国细菌耐药性监测（2016年）主要革兰阴性杆菌分离率变迁大肠埃希菌（3949~）肺炎克雷伯菌（2136~）鲍曼不动杆菌（2016~）铜绿假单胞菌（2646~）阴沟肠杆菌（641~）嗜麦芽窄食单胞菌（1088~）CHINET中国细菌耐药性监测（2016年）29799株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）CHINET中国细菌耐药性监测（201

5、6年）21141株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）CHINET中国细菌耐药性监测（2016年）产ESBLs菌株的检出率变迁产ESBLs肠杆菌科细菌感染尿路感染、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、医院获得性肺炎等局部感染，如果没有继发重症脓毒症和脓毒性休克的患者可选用高剂量的β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合剂，疗效不佳时改用碳青霉烯类抗生素重症感染患者（重症脓毒症和脓毒性休克患者）首选碳青霉烯类抗生素肠杆菌科为可能病原体感染1.产ESBL危险因素判断2.病情危重判断头孢菌素，喹诺酮类等轻中度：头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦重症感染：碳青霉烯类YESNO降阶梯治疗：复合制剂头霉素类，

6、氧头孢烯类1.送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗2.监测症状、体征、血炎症指标变化16477株不动杆菌属(鲍曼不动90.6%)对抗菌药的耐药率（%）CHINET中国细菌耐药性监测（2016年）不动杆菌混合感染发生率高鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析Dentetal.RMultidrugresistantAcinetobacterbaumannii:adescriptivestudyinacityhospital.BMCInfectiousDiseases.20

7、10;10:19670%57%混合感染N=75例MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSA：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌16XDRMDR多重耐药≥3类抗菌药物耐药广泛耐药仅1-2种药物(一般指多粘菌素和替加环素)敏感全耐药所有抗菌药物均耐药广泛耐药鲍曼不动杆菌急剧增加XDR鲍曼不动杆菌(CHINET监测,2006–2010年)PDR根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类多重耐药(MDR)敏感的舒巴坦合剂（头孢哌酮舒巴坦）或其他抗菌药非多重耐药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环