手助腹腔镜左肝巨大肝癌切除6例报告

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1、手助腹腔镜左肝巨大肝癌切除6例报告作者：张绍庚,陈永标,高远，詹晓静，魏炜明【摘要】目的：探讨手助腹腔镜左肝巨大肝癌切除的可行性和安全性。方法：病变位于左肝的巨大肝癌6例中肝细胞癌4例，肝内胆管细胞癌1例，肝转移性鳞癌1例。采用手助腹腔镜行左肝规则性切除术。结果：6例手助腹腔镜肝切除术均获成功，肝左外叶和左半肝切除各3例，平均手术时间10９.２min，平均出血量83.3ml，术后无严重并发症发生，术后平均住院8.3d。结论：只要病例选择得当，手助腹腔镜切除左肝巨大肝癌是安全可行的。【关键词】肝肿瘤尽管腹腔镜肝切除术已用于肝肿瘤、肝内胆管结石的治疗，甚至获取活体肝移植的供肝［１］。但腹腔镜下肝癌

2、切除术仍是手术难度和风险均较大的手术，主要原因有术中出血的控制、气体栓塞及潜在的恶性肿瘤种植［２］。目前大多数报道主要是选择病灶位于肝脏的外周部位（Ⅱ～Ⅵ段），而且肿瘤小于5cm［３］。随着HandPort手助气囊的使用，使腹腔镜大肝癌切除成为可能。我院在腹腔镜下肝内小病灶切除的基础上［３］，2006年5月至2006年11月为6例患者施行了手助腹腔镜左肝巨大肝癌切除术，现报道如下。　　1资料与方法　　1.1临床资料本组6例中男5例，女1例，４３～５３岁，平均47.5岁；其中肝细胞癌4例，肝内胆管细胞癌1例，肝转移性鳞癌1例。HＢsAg阳性4例，3例肝癌伴轻度肝硬变，AFP阳性（>400μ

3、g/L）3例，CEA阳性（>20μg/L）1例，术前肝功能ChildPugh6例均为A级。病变切除方式为规则肝左外叶切除3例、左半肝切除3例。患者术前均经B超、CT或MRI检查，肿瘤位于肝左外叶4例，超过左外叶2例。病例选择标准是肿瘤位于左肝内，中肝平面有足够的手术边界；肿瘤最大直径≥10cm；肝功能ChildPughA级；无上腹部手术史；无心肺肾等重要脏器功能障碍。　　1.2手术方法采用气管内插管全身麻醉，患者取头高足低仰卧位，剑突下作一长7～8cm右肋缘下切口，在非气腹状态下横断肝圆韧带，用电刀分离部分肝镰状韧带，将左手伸入腹腔，在手辅助下于脐左上方约4cm处放置一10mmTro

4、car作观察孔。放置手助装置HandPort，术者立于患者两腿间，左手为辅助手，建立气腹，压力维持在12～13mmHg，腹腔镜观察全肝及病变情况，并用辅助手探查肝及有无其他病灶，判断切除的可能性，确认肿瘤边界、无远处肿瘤灶可行手助切除后，在左肋缘下锁骨中线外2～3cm处放置10mmＴrocar作为主操作孔。在辅助手牵拉和暴露下，应用超声刀分离左肝周围粘连，切开近肝十二指肠韧带的部分肝胃韧带以便阻断肝门，再依次分离左三角韧带、左冠状韧带和肝裸区的右冠状韧带，完全游离左肝，从主操作孔引入细导尿管并双绕肝十二指肠韧带，放弃气腹，取出HandPort，用两腹壁小拉钩牵开暴露，先用大肝针缝扎左肝静脉根部

5、。通过左上腹操作孔用血管钳向左牵拉肝圆韧带便于暴露，收紧导尿管阻断肝门，或用腹腔镜血管钳直接夹闭肝切缘右侧。用电刀在肝表面作切肝标志线，超声刀或分离钳大功率切肝，肝断面3mm以上管道用HemＯlock夹闭，左肝Glission主干用大血管钳夹后三重结扎，完全切除左半肝或左外叶，除去肝门阻断。将标本袋放入腹腔，再次放置HandPort，重新建立气腹，在辅助手引导下将切除标本置入标本袋，辅助手收紧标本袋口后，放弃气腹，再次取出HandPort，利用开腹器械对端缝合闭合肝断面，蒸馏水冲洗手术区域，检查并确认无出血后，从手助切口取出标本，放置引流管从左上腹穿刺管处引出。缝合手助切口，术毕。　　2结

6、果　　6例手助腹腔镜下左肝巨大肝癌切除均获成功，手术时间80~130min，平均手术时间10９.２min，术中出血量为50~150ml，平均出血量83.3ml，5例均行肝门阻断，阻断时间为0~22min，平均阻断时间为12.8min。未发生无法控制的大出血和气体栓塞，均未输血。术后全组均未发生肝衰竭、出血和胆漏等严重并发症。术后第1天下地活动，术后2d拔除引流管，术后2～3d进食。术后3d均可户外活动。肝功能均7～１０d恢复正常。AFP和CEA阳性者均转阴，术后平均住院8.3d。术后随访1～6个月，4例肝细胞癌术后1个月行预防性肝动脉造影和化疗1次。所有患者均无瘤生存。　　3讨论　　3.1手助

7、腹腔镜左肝巨大癌切除的可行性传统腹腔镜肝切除术的最大风险是术中肝静脉损伤引起大出血和CO2气体栓塞，故肿瘤部位应是肝脏的外周部位（Ⅱ～Ⅵ段），同时肿瘤小于5cm。直径≥10cm的巨大肝肿瘤，尤其是左肝肿瘤，手术时需处理大血管，同时需完整取出标本，以便诊断和分期，而且巨大肿瘤的肝切面亦难以得到保证。应用手助装置则可解决上述难点，只要病例选择得当，行腹腔镜巨大肝切除术理论上是可行的。我们选择病例的标准