术前介入化疗联合手术治疗晚期大肠癌

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1、术前介入化疗联合手术治疗晚期大肠癌张伟王子卫程勇熊兵红大肠癌是我国常见的恶性肿瘤，早、中期大肠癌治疗已取得较好疗效，但有10%～15%的大肠癌患者在确诊时已失去手术机会，自然生存期为4～15个月。如何提高晚期大肠癌手术切除率，延长患者生存时间是临床亟待解决的难题。我院自2000年开始对晚期大肠癌进行术前介入化疗，取得了一定疗效。现就我科施行术前介入化疗的36例晚期大肠癌治疗情况总结如下。1资料和方法1.1一般资料36例患者均经术前病理确诊，其中男性22例，女性14例，年龄25～76岁(平均年龄53岁)。直肠癌

2、30例，结肠癌6例。病理诊断：10例管状腺癌，5例高分化腺癌，6例低分化腺癌，7例中分化腺癌，4例黏液腺癌，4例印戒细胞癌。9例因盆腔转移而仅行乙状结肠造口术，3例为术后盆腔内复发，8例为术后肝转移，其余16例术前经CT、MRI、B超检查确诊为盆腔内转移、肝转移或肺转移。均有可测量病灶及相应症状，血常规、肝肾功能、心电图正常。1.2治疗方法所有病例术前行Seldinger法股动脉插管，在数字血管减影(digitalsubtractionangiograph,DSA)下超选动脉，升结肠癌选回结肠动脉或右结肠动脉

3、；降结肠癌、乙状结肠癌及直乙交界部癌选肠系膜下动脉；高位直肠癌选直肠上动脉；低位直肠癌选双侧髂内动脉；合并盆腔、肝转移及肺转移再分别加选双侧髂内动脉、肝固有动脉及支气管动脉进行双介入治疗。先推注化疗药物：5Fu0.75g/m2、LV200mg/m2、奥沙利铂130mg/m2。药物注射完毕后，在超选肿瘤血管的前提下方可以超液化碘油、明胶海绵细条或丝线进行栓塞。一般先以超液化碘油与少量奥沙利铂混合均匀作栓塞剂栓塞，在DSA下观察碘油在肿瘤局部沉积满意，无返流即可，常用量5～7ml。若沉积不满意，改用明胶海绵细条

4、或丝线栓塞。术毕拔出导管，穿刺点压迫15min后加压包扎。所有患者于介入后7～21d(平均14d)手术。1.3病理学观察将手术切除的组织标本经10％甲醛溶液固定，常规石蜡切片，苏木精伊红染色，观察肿瘤坏死的程度、细胞结构的变化。根据肿瘤坏死程度，将其组织学变化分为4级：0级无效，Ⅰ级轻度坏死，Ⅱ级中度坏死，Ⅲ级重度坏死。1.4随访采用定期复查和信访等形式，时间为3年，随访率达94.44%。2结果2.1术前介入化疗的相关并发症28例患者出现恶心、呕吐、食欲不振等症状，2例术中出现剧烈腹痛，6例出现发热，8例无

5、明显反应。在使用碘油栓塞的27例患者中21例因碘油沉积不满意，再辅以明胶海绵细条或丝线栓塞，其中3例出现左下肢疼痛、麻木，未出现肠坏死、穿孔。2.2手术治疗所有患者均于介入术后7～21d(平均14d)进行手术，有21例行根治性切除，11例行姑息性切除，4例未能切除。3例联合全子宫加双附件切除，2例联合肝叶切除，2例联合输尿管部分切除。术中发现大部分肿瘤有不同程度缩小，肿瘤与周围组织出现明显水肿带，浸润粘连减轻，局部组织疏松，容易剥离。在以丝线栓塞的患者，术后剖视标本可于肿瘤供血动脉中找到栓塞的丝线，手术切除率

6、为88.9%。2.3病理学变化病理发现癌细胞坏死较广泛，坏死多发于血管周围，组织有明显炎症反应，炎性细胞浸润，发现8例Ⅲ级(高度有效)，18例Ⅱ级(中度有效)，6例Ⅰ级(轻度有效)，1例0级(无效)，1例未发现癌细胞。2.4生存时间观察2例失访，1、3年生存率分别是79.41%(27/34)、52.94%(18/34)。3讨论术前介入化疗作为晚期大肠癌综合治疗的一个重要环节，在大肠癌治疗中的作用日益受到重视〔1〕。临床使用已越来越广泛，并取得较满意疗效。通常晚期大肠癌患者一般情况差，不能耐受全身化疗，介入化疗

7、能提高局部肿瘤组织药物浓度，全身循环浓度降低，毒副反应相应降低。经动脉灌注化疗药物，药物效价可提高2～20倍，疗效提高4～10倍。介入化疗创伤小，患者痛苦小，操作较容易，对于未手术或只接受过造瘘术的患者，肿瘤局部血管、淋巴回流未破坏，给药容易到达肿瘤区，在局部充分发挥作用。故可以使肿瘤缩小，减少局部微小转移，降级降期，提高手术切除率。我们回顾分析了36例不能切除的晚期大肠癌患者，进行术前局部动脉灌注化疗和/或栓塞加手术联合治疗。对于晚期大肠癌，介入治疗明显地提高了手术切除率及生存率。其可能的作用机制是：①化疗

8、药物可以直接杀伤癌细胞。高浓度的化疗药物通过肿瘤供血动脉进入肿瘤内部，改变了肿瘤细胞的生存环境，直接杀伤肿瘤细胞。②局部炎性浸润。动脉灌注化疗后，肿瘤组织出现细胞间质水肿、纤维增生及大量炎症细胞浸润。炎细胞浸润可提高局部免疫功能，加强了局部抗肿瘤效应。③肿瘤供血动脉闭塞。化疗药物刺激肿瘤血管，使其内膜增厚，发生血管炎、血管闭塞，甚至癌灶内血栓形成，进一步影响了癌细胞血供，加剧了肿瘤组织坏死。④提高肿