新生儿坠床事件1例原因分析

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1、新生儿坠床事件1例原因分析陈琳高岩李渠四川省妇幼保健院产房，四川成都610045【摘要】目的：通过对住院新生儿坠床事件原因进行分析，帮助护理管理者和分析人员理清思路，提高分析能力，更好地辨别事件发生的根本原因，提出改善对策与防范措施。方法：对2013年8月产科病房发生的1例新生儿坠床事件，依次应用时序表、因果表、流程图、鱼骨图、流程解构图、改善对策执行管理表等工具进行逐层分析。结果：住院新生儿的坠床事件不仅因缺少婴儿床的使用流程有关，还与设备科对临床科室设备的管理、护理人员交接班交接内容等方面都有关系。结论：对坠床事件的各种危险因素进行了全面分析，并制定了一系

2、列相应预防干预措施，从而证明了护理安全风险防范在临床护理工作中的重要意义，要求护理人员在护理工作中加以落实和实施，确保住院新生儿的人身安全。..关键词新生儿坠床；护理不良事件；安全管理【中图分类号】R7147【文献标志码】A【】1007-8517(2015)01-0091-03新生儿安全管理是医院管理的重要组成部分，也是产科病区安全质量管理追求的十大目标之一。利用科学质量管理法以及有效的分析工具，能够帮助弥补病房管理的各种漏洞、优化流程，以及完善风险管理机制，从而持续改进护理质量，对构建新生儿安全管理体系具有更重要的意义。本文就我院产科病房发生的一例新生儿坠床

3、事件进行原因分析，现将结果报告如下。1资料和方法11资料2013年8月我院产科病房发生一例新生儿坠床事件。12分析方法根据事件性质及涉及范围，采用根本原因分析法（RootCauseAnalysis，RCA）确定分析团队，负责对事件进行还原、描述、原因分析及改善对策与防范措施。采取“时序表”对事件的经过和处理进行详细的叙述，其内容包括发生时间、地点、相关人员、人物关系，并以时间先后顺序呈现事件全过程。由RCA团队通过对事件的调查和原因分析，配合临床科室积极处理，从事件根源解决事件带来的不良后果，并优化流程，提出改善对策，制定防范措施，杜绝再次发生类似不良事件。1

4、21找出近端原因依照所描述的详细内容来绘制流程图，采取应用屏障分析法对发生本次事件的根本原因进行分析，采取流程图和鱼骨图依次寻找出本次事件的原因。在绘制流程图时，依照事件发生原因、过程、环节，将事件按顺序连接，从步骤中找出相关联的因素。绘制鱼骨图时，用主干把问题提出，分设4个分支，分别从人员、交接班内容、方法、管理上查找原因，再从4个分支引申出支干，从各个方面进行探讨，分析事故发生的原因，并找出解决方案。根据原因分析可分为前端诱发性失误和后端潜在性失误。前端诱发性失误通常主要发生于护理人员不安全行为，使用设备失常等状态，其错误没有被提早发现。后端潜在性失误通常

5、归因于流程设计不当、管理失误、不正确的操作、组织问题等。如：没有制定婴儿床的使用流程，从而造成管理上失误。设备科的定期检查，科室没有相关记录。提供婴儿床的管床护士疏忽了对婴儿床的检查。122剖析根本原因主要从分析的过程中，进行事实对比，确定根本原因；评估资料、优化流程、提出对策与防范措施。应用因果图，在绘制时应该先标清事件过程失效每个步骤，然后确定输入、输出需要对比的内容，寻找出事件发生的过程和产生结果之间的重要性因素，以进一步地明确根本原因。123拟定和执行改善对策根据找出的根本原因，拟定改善对策和行动方向，将工作流程进行梳理，并将结果反馈于病房管理中。2结

6、果21事件描述产科病区婴儿床因脱落4根钢管未及时发现，导致新生儿坠床的不良事件。22组成RCA团队产科主任、产科副主任、产科护士长、产科副护士长、护理组长、质量管理部、医务部、护理部、设备科、安全护理管理委员会的成员。确认本次坠床事件的各项相关资料，其内容包括事件中涉及的设备维护与检修的资料登记本和涉及的各相关人员的面谈，以了解坠床事件的整个全貌。23根本原因分析的进行阶段见图1。24通过“时序表”描述整个事件发生及处理的过程，见表1。25剖析根本原因251新生儿坠床事件变化分析举例见表2。252运用鱼骨图剖析新生儿坠床根本原因科室发生这起不良事件后，立即组织

7、讨论，运用头脑风暴提出为什么会发生这起不良事件？对可能的答案逐一进行记录，再逐个寻找原因，把问题引向深入，直至找出事件发生的根本起因，通过鱼骨图剖析这起事件的根本原因，见图2。26拟定和执行改善对策找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。同时对找出的每一个原因进行评估，找出解决的办法，有助于改善和提高护理质量。解决方法一：将产科病房和产房所有设备进行清理，存在安全隐患的立即清除和维修。解决方法二：定期组织大家学习安全管理制度，定期检查病床和婴儿床的质量，防止因床损坏导致新生儿坠床。解决方法三：护士要勤巡视病房（包括婴儿床的功能），做好安全防范教育工作，避

8、免因母婴同床导致新生儿坠床。解决方法四