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1、高三酰甘油血症与冠心病关系及防治的研究 【摘要】血脂代谢异常与冠心病的关系越来越受到心血管专家的关注,近年来循证医学的研究也越来越重视这一领域,同时也有大量的证据得以证实。本文从血脂代谢基本概念,餐后高三酰甘油血症概念和冠心病与脂代谢异常的国内外最新临床研究,来阐述血脂代谢异常尤其是餐后高三酰甘油血症与冠心病的关系及其防治。 【关键词】血脂异常;高脂血症；餐后高三酰甘油血症；冠心病;循证医学 冠心病(coronaryheartdisease,CHD)是常见的心血管疾病,目前在我国其发病率和死亡率呈上升趋势,对人民健康造成极大的威胁。冠心病
2、的危险因素较多,在近10年的循证医学研究证明,冠心病的发生与脂代谢异常有密切的关系。高胆固醇血症与冠心病的关系已经得到充分肯定,而对于高三酰甘油血症是否为冠心病的独立危险因素,长期以来一直存在着争议。但是,近年来的大量流行病学调查研究表明,高三酰甘油血症是冠心病、动脉粥样硬化的独立危险因素[1]。如PROCAM试验、COLTS试验、)增加为主，晚期则主要是肝脏合成及释放极低密度脂蛋白(VLDL)增多所致。CM和VLDL含有一个较大的TG核心区，这两种脂蛋白叫做富含三酰甘油的脂蛋白，均是引起餐后高三酰甘油血症的直接原因。 2餐后高TG血症形成的可能
3、机制 餐后高TG血症的形成原因较为复杂，除了目前已证实：遗传因素［高脂血症的遗传易感性，如载脂蛋白E（ApoE）的基因多态性］仍发挥重要作用外，胰岛素抵抗（IR）被认为是餐后高TG血症形成的主要原因。在2型糖尿病患者的一级亲属中，甚至当空腹血糖、空腹TG水平尚正常时，餐后TG水平较正常人就增加了50%，同时存在高胰岛素血症，且在糖尿病发生前数年就已观察到餐后TG水平的升高和高胰岛素血症，提示胰岛素抵抗可能是引起餐后高TG血症的原因之一[11,12]，一方面在IR的情况下,由于脂肪细胞对胰岛素敏感性下降,致胰岛素抑制脂肪细胞内TG分解的作用减弱,脂
4、肪细胞摄入FFA减少,而释放增多,导致血循环中FFA水平明显增高,增高的FFA刺激肝细胞合成TG及胆固醇脂增多,后两者则进一步促使肝脏装配及分泌VLDL,而VLDL通过竞争性抑制使乳糜微粒的清除减慢而导致餐后高血脂症。另一方面LPL是一种胰岛素敏感酶，受胰岛素调节，在高胰岛素血症或IR的情况下，胰岛素对LPL的激活作用明显减弱，LPL介导TG分解能力下降，而引起餐后TG水平升高,餐后TRL浓度升高，引起餐后TG清除延迟，产生餐后高TG血症[13]。 此外IR的存在对ApoCⅢ基因的转录抑制作用减弱使得ApoCⅢ合成增加，而使血中TG水平升高[14
5、]。 胰岛素作为调节脂肪组织和骨骼肌血流的重要激素之一，IR使餐后外周组织血流增加明显减少，因而减少CM中的TG运送到脂肪组织和骨骼肌，引起血管内TG聚集，引起餐后高TG血症。 3餐后高TG血症致动脉粥样硬化的机制 ①直接作用机制：认为餐后高脂血症状态可影响LDL的代谢。富含TG的脂蛋白与富含胆固醇的脂蛋白之间在胆固醇酯转运蛋白介导下存在复杂的脂质交换,产生较多的小而密的低密度脂蛋白(sLDL)及富含TG的脂蛋白残粒,有助于动脉粥样硬化的发生与发展。TG水平越高,交换越活跃；②研究观察到冠心病患者高脂餐后三酰甘油浓度升高伴随血管内皮功能进一
6、步严重损害。血管内皮功能的损伤是动脉粥样硬化形成和发展的早期事件,其中内皮依赖性扩张功能取决于内皮释放一氧化氮(NO)的能力,这已在肱动脉等外周血管研究中得到证实，餐后血管内皮功能的进一步严重损害可能与循环中富含三酰甘油的脂蛋白或/和氧化张力增加有关。人类的高三酰甘油血症比高胆固醇血症更能激发高的氧化张力；③餐后高三酰甘油血症可能通过促进形成sLDL，影响一氧化氮和内皮素1之间的平衡,正常人血管内皮细胞存在一过性的一氧化氮生成增加和内皮素1生成减少间接地影响内皮依赖性血管舒张功能； ④sLDL含量增高，导致高脂餐后HDL保护作用的减弱。 4餐后
7、高TG血症及冠心病的防治 “餐后状态”约占一天当中的一半以上的时间，其状态异常可以引起冠心病的发生。建议今后在冠心病的一级和二级预防的调脂治疗中,重点不仅应注意降低胆固醇,还应注意降低三酰甘油,切实防止冠心病的发生和发展。 首先应进行饮食调整、改善生活方式以及对上述影响因素加以控制。在此基础上，再选择有效安全的治疗方式。具体包括： 限制高脂肪食品严格选择胆固醇含量低的食品，如蔬菜、豆制品、瘦肉、海蜇等，尤其是多吃含纤维素多的蔬菜，可以减少肠内胆固醇的吸收。不过，不能片面强调限制高脂肪的摄入，因为一些必需脂肪酸的摄入对身体是有益的。适量的摄
8、入含较多不饱和脂肪酸（控制饱和脂肪酸）的饮食是合理的。各种植物油类，如花生油、豆油、菜籽油等均含有丰富的多不
