腹腔镜胆总管切开取石治疗胆总管结石的疗效观察

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1、腹腔镜胆总管切开取石治疗胆总管结石的疗效观察【关键词】腹腔镜·胆总管结石　目前腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC）已经成为治疗胆囊炎、胆囊结石的金标准。胆总管结石在我国的发病率较高，占全国胆结石患者的5％～29％，平均18％［１］。我院在成熟开展LC的基础上于2005年9月开展腹腔镜胆总管切开探查取石术（laparoscopicvideocholedochoiberscopichepatocholangiolitbotomyT-tubedrainage，LCHTD），就其手术经验

2、及疗效分析报道如下。1　资料与方法1.1　一般资料　2005年9月—2007年1月我院成功实施LCHTD25例，其中男10例，女15例。年龄33～78岁，中位年龄60岁。病程2周～20年，平均31.1个月。均有急性发作史，胆囊炎13例，胆管炎7例，胆源性胰腺炎5例，右上腹部疼痛史22例，发热史10例，恶心呕吐史13例，黄疸史8例。术前谷丙转氨酶或谷草转氨酶升高12例，碱性磷酸酶升高9例，γ－谷氨酰转移酶升高14例，直接胆红素或总胆红素升高15例。术前诊断慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊胆固醇结晶合并胆总管结石18例；萎缩性胆囊炎

3、、胆囊结石合并胆总管结石2例；慢性胆囊炎合并胆总管结石5例。21例胆总管内径≥1.0cm，4例＜1.0cm。胆总管结石直径0.3～2.0cm，数目1～7枚。1.2　主要仪器　全套腹腔镜器械（20242020，Storz），全套胆道镜系统（P20，Olympus）。1.3　方法　术前准备同LC，手术前晚口服泻药行肠道准备，术前置胃管。采用气管插管全身麻醉，置导尿管，术前使用抗生素，患者体位、术者站位及穿刺孔选择基本同LC（四孔法），建立CO2气腹，压力维持在12～16mmHg。解剖胆囊三角，游离出胆囊管及胆囊动脉，在胆囊动脉

4、近端夹钛夹2枚，电凝切断胆囊动脉，暂时不切断胆囊管。助手轻轻按压胃或十二指肠，术者提拉胆囊颈部，沿胆囊管与胆总管汇合方向，用电钩挑开肝十二指肠韧带浆膜，暴露胆总管前壁1～2cm，证实为胆总管后，在胆总管预切开处用电凝钩轻轻电凝胆总管前壁，然后用电钩在胆囊管上下1cm处电凝切开胆总管，切开处结石可用分离钳或抓钳直接取出，自剑突下套管或锁骨中线肋缘下套管置入胆道镜，助手或术者用无创伤抓钳轻轻抓住胆道镜头部，将其置入胆总管，遇到结石用取石网篮取出，小结石可以连同胆道镜及取石网篮一并从套管取出，较大结石可以用勺钳或结石收集袋取出。

5、如胆总管下端结石嵌顿，反复多次胆道镜取石失败，可采用经剑突下孔取石钳取石［2］；如遇到细小结石，取石网篮无法套牢抓取，可运用水冲法将细小结石冲出胆管。取石完毕后再次胆道镜探查胆总管有无残余结石及胆管狭窄，术中必须仔细检查胆总管下端开口，特别是检查Oddis括约肌开闭蠕动情况及有无粘连狭窄。胆总管内置入18号或20号T形管，将T管短臂修剪成槽沟式，两端为尖斜面，T管长臂可暂时用钛夹夹闭以防胆汁从T管流入腹腔，把T管置入胆总管时，术者左手持钳夹T管长臂，右手持钳夹T管长、短臂结合部，将短臂的一端放入胆总管，然后左手持钳再夹长、

6、短臂结合部，右手持钳将短臂另一端放入胆总管。胆总管切口用4-0可吸收线间断缝合，缝线以8cm左右为宜，打结方式同体外器械打结法，胆囊切除同LC，T管自右肋缘下锁骨中线原戳孔引出，为证实胆管缝合是否严密，可以行T管注水试验，检查胆管周围有无渗出，文氏孔处置腹腔引流管自腋前线原戳孔引出。2　结果　　本组在腹腔镜下成功完成手术24例，1例因胆总管下端结石嵌顿无法取出中转开腹，手术成功率96%。手术时间（86.80±29.26）min。1例探查阴性，13例术中取出结石1枚，4例取出2枚，1例取出3枚，4例取出5枚，2例取出7枚，胆

7、总管结石直径0.3～2.0cm。术后胆瘘1例，出血1例，均经保守治疗痊愈；术后残余结石1例，6周后经胆道镜取石成功，无其他严重并发症。术后胃肠道功能恢复24～36h；负压引流管留置2～12d；住院时间3～13d。术后随访：1例术后6个月结石复发，经内镜下乳头肌切开术（endoscopicsplincterotomy,EST）取石成功，无胆管狭窄。3　讨论3.1　开展LCHTD的必要性　国外报道胆囊结石合并胆总管结石的发病率为10%～15%［３］，国内报道5%～29%［１］。目前治疗方法有以下几种：LC术前或术后行内镜下逆行

8、胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）、EST、开腹或腹腔镜对胆总管结石进行处理。EST取石在国外开展较普遍，广泛应用于合并胆囊结石的胆总管结石LC围手术期取石，尤其适用于并发急性胰腺炎、不能耐受较大手术的胆总管结石及LC术后胆总