脓毒症与抗生素应用--刘春峰教授--抗感染课堂

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1、1脓毒症与抗生素应用中国医科大学盛京医院PICU刘春峰主要内容目前对脓毒症的认识新的脓毒症定义及诊断抗生素的作用及合理应用脓毒症的认识-重症感染的认识正常机体对感染的反应是一个复杂的过程：目的是控制病原入侵并使感染控制在局部，同时启动损伤组织的修复。机体的反应总的应该是有利的，在抵御微生物入侵及启动修复中发挥重要作用。当然，反应过度、反应不足对机体都有害。同样在这个过程中也可能会造成机体不同程度的损害，所谓“杀敌1000，自损500”病死率居高不下与其病理生理、发病机制并未完全阐明有直接关系感染病原微生物及产物、机体的有害物质(PAMPs，DAMPs)机体细胞反应氧化酶血

2、小板激活激肽补体凝血病/DIC血管/器官损害多脏器衰竭死亡内皮损害内皮损害凝血系统激活细胞因子TNF,IL-1,IL-6脓毒症病理生理免疫麻痹（CARS)继发感染、死亡植物神经过去的定义：脓毒症是机体针对病原微生物入侵的全身性炎症反应但按该学说采取的治疗措施并未给脓毒症治疗预后带来根本性变化，目前为止做了79项大的临床研究，其中72项为阴性结果，6项甚至得出有害的结论，仅一项活化蛋白C的试验最初证实有效，但后来又被否定，说明脓毒症的病理生理远比想象的复杂脓毒症的2个要素脓毒症病原机体反应经典：病原微生物主导病原微生物的载量和毒力越大，炎症反应和组织损伤越重病原微生物载量及

3、毒力负荷与机体反应强度及细胞组织损害功能障碍成比例不能仅强调机体的反应而忽略病原的作用，病原的载量及毒力在一定程度上决定了预后，国际上关于重症脓毒症治疗指南很多内容不断在修订，但唯一不变的是以病原微生物清除为目标的治疗，包括抗生素使用和病灶清除，对降低病死率起到关键作用脓毒症的认识-病原作用病原毒力粘附在机体上皮细胞机制粘附后侵入组织机制克服机体免疫入侵机制对机体免疫功能的破坏各种毒素举例难辨梭状芽孢杆菌毒力基因的变异导致北美严重病例明显增多CA-MRSA基因突变毒力增强，耐药不同病原的病死率表皮葡萄球菌15%金黄色葡萄球菌20-30%肠球菌30%念珠菌40%绿脓杆菌50

4、-70%鲍曼不动杆菌50-70%脓毒症病理学的进展脓毒症是宿主对感染原的复杂反应，这种反应可能被许多内源性因素显著放大，在很多情况下所谓脓毒症或重症感染的器官损伤是单用病原导致的直接破坏不能解释的，内源性反应导致的损伤可能远大于感染直接的损害TimeAntiinflammatory(endogenous)CARSSIRS脓毒症进程中的2个方面-炎症和抗炎RECOVERYOrganInjuryInsultvanderPollT,vanDeventerSJH.InfectDisClinNAm原来脓毒症的诊断是感染基础上符合SIRS标准2条以上，仅聚焦在过度炎症反应上。然而，S

5、IRS作为脓毒症病理学的标志符遇到了挑战。目前认识到脓毒症不仅有促炎反应，还有抗炎反应的早期激活，与此同时伴有非免疫通路的显著变化，如心血管、神经、自主神经、生物能、体液、代谢及凝血系统，所有这些系统变化都是脓毒症的标志感染引起的损害包括：细菌、毒素、代谢产物的直接损害炎症反应损害（多系统多通路多层面）超敏反应？？？决定预后的因素：病原的毒力和载量机体的免疫状态和反应性治疗干预的合理性脓毒症定义诊断问题原有脓毒症定义及诊断标准不能将普通感染与重症感染区别开目前使用的符合SIRS两条以上脓毒症诊断标准对临床帮助不大白细胞、体温及心率的变化提示存在炎症及面临感染或其他损害威胁

6、时的机体反应。SIRS标准不能完全反应失调的危及生命的宿主反应。许多住院病人符合SIRS标准，包括那些没有感染或不良预后的病人（区分效力差），更不适合门急诊病人澳大利亚及新西兰的调查表明，1/8的入住ICU的重症感染伴有器官衰竭的病人，却达不到SIRS2条以上标准（同时效度差），尽管这些病人住院时间明显延长并有一定病死率。6122符合SIRS,81.6%急诊处理，不需静脉输液，72h内无再就诊，24h内住ICU仅23例，126（2.06%）住ICU,SIRS指标与30天病死率无关，预测需要重症监护的敏感性很低23.2%，其中体温和矫正心率关系更大。109663病人感染并有

7、器官功能衰竭（重症脓毒症），87.9%符合SIRS2条以上，12.1%不符合新的定义更新欧洲危重病学会2014年1月起发起了19个相关组织的特别专家组。这个小组从2014年1月到2015年1月召开4次面对面的会议，并通过邮件联系及投票方式讨论并对相关问题作出决议，基于对脓毒症病理学的进一步加深认识及临床大数据分析，提出了脓毒症及脓毒性休克新的定义及诊断标准，结果发表于2016年JAMA杂志上SingerM,DeutschmanCS,SeymourCW,etal.TheThirdInternationalConsensusDef