感觉统合评估表

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1、WORD格式编辑整理填写指引请于最能反映儿童行为表现频率的方格上填上“√”请回答所有题目,如果你无法做出选择，例如：你没有察觉此种行为或该项目并不适当的描述儿童的情况，请填上“×”在每段分题下，可写上其他评语请安照以下的评分方法做出选择：总是1100%的时间作出此等行为反应常常275%的时间作出此等行为反应有时350%的时间作出此等行为反应很少425%的时间作出此等行为反应从不50%的时间作出此等行为反应感觉处理A听觉处理总是常常有时很少从不123451.对突然而来或嘈吵声有负面反应（例如：听到吸

2、尘机声、狗吠声、风筒声时会哭泣或躲藏起来）2.用手掩耳逃避声音3.在收音机播放的情况下完成工作有困难4.在杂声影响下，会分心或不容易集中工作5.在有背景声音的情况下不能集中（例如：风扇或雪柜摩打声）6.对于你所说的好像听不到（例如：未能适当地回应你的说话、好像忽略你的存在）7.叫他的名字时没有反应，但儿童的听觉是正常的8.喜欢不寻常的响声/为追求某些响声而刻意制造噪音分题总分数专业知识分享WORD格式编辑整理B.视觉处理总是常常有时很少从不123459.较喜爱出身于黑暗的环境中10.逃避强光或表示

3、不适（例如：乘车时逃避窗外的阳光）11.在黑暗的环境中表示愉快12.在混乱的环境中寻找物件会显的挫败（凌乱的柜桶）13.玩砌圈游戏有困难（与同龄的儿童比较）14.不容易适应强光，当其他人已适应下来时，儿童仍表现困扰15.靠遮掩或斜视以减低光线的刺激16.小心及十分留神的注视物件或人（例如：定神凝视）17.在混杂的环境中寻找物件会有困难（例如：在混乱的房间中找鞋、在混乱柜内找玩具）分题总分数C.前庭感统处理18.前脚离地时会变得恐慌焦虑或苦恼无助（例如：坐在秋千上或被突然抱起至半空时）19.不喜欢头

4、部倒置的活动（例如：翻跟头、晚低身洗头）20.逃避游乐场设施或移动的玩具（例如：秋千、陀螺）21.不喜欢乘车22.弯腰或斜靠着时头人笔直（例如：活动时姿势僵硬）23.靠着台面或洗脸盆向前倾时会像跌或觉晕眩24.喜欢不断运动以致影响生活常规（例如：不能安坐、烦躁不安）25.要求不同类型的大动作活动（例如：成人抱着转、玩陀螺、游乐场设施、移动玩具）26.经常自转或快速转动（例如：喜欢眩晕感觉）27.不经意的摇晃身体（例如：一边看电视一边摇晃）28.坐在台上、椅上或地上会摇晃身体分题总分数专业知识分享W

5、ORD格式编辑整理触觉处理总是常常有时很少从不1234529.避免弄脏（例如：用浆糊、胶水、胶纸、玩沙、手指书）30.梳洗时头的苦恼（例如：剪头发、洗脸、剪指甲时会反抗或大哭）31.天气暖时仍喜欢穿长袖衫，或天气冷时仍穿短袖衫32.刷牙或见牙医师表现十分不适（例如：会大哭或反抗）33.对某些布料（例如：某件衣服或床单）有敏感的反应34.穿上鞋便会显得恼怒不安35.避免赤脚，尤其抗拒赤着脚在沙或草地上行走36.别人触摸她时会引起情绪化或攻击性表现37.泼水或弄起水花时会退缩38.补喜欢排队或靠近别人

6、39.会擦或搔抓被触摸的身体部位，好像要消灭那被触摸的感觉40.喜欢触摸别人及物件，甚至令人反感41.不寻常的触摸某些玩具，物件表面或质感物料（例如：不停的触摸该物件）42.不太察觉到疼痛感觉及改变了的温度43.好像不太留意别人碰出他的手或背（例如：完全不察觉）44.逃避穿上鞋，喜欢赤脚45.常触摸别人及物件46.好像全不察觉脸或手给弄污了分题总分数E.多种感觉处理47.容易迷路（即使是熟悉的地方）48.专注有困难49.工作时常转移视线，注视房内其他人的活动专业知识分享WORD格式编辑整理50.在

7、活动中好像没注意到周围所发生的事（例如：未察觉活动进行的情况）51.在熟悉的地方仍要依附着成人，家具或物件52.用脚尖行路53.感觉不到身上扭捲一圈的衣服（例如：衫尾捲叠了也不理会）分题总分数F.口腔感觉处理总是常常有时很少从不1234554.食物的质感或食具会容易引起呕吐反射55.抗拒某些食物的味道或气味（这些食物是儿童一般常吃的）56.只吃某些味道的食物（请列出：）57.只接受某些质感或温度的食物（请列出：）58.拣饮择食，特别介意食物的质感59.惯性的嗅不能吃的物件60.强烈喜爱某些气味（请

8、列出：）61.强烈喜爱某些味道（请列出：）62.热切渴求某些食物（请列出：）63.寻求某些气味或味道（请列出：）64.咀嚼或添不能吃的物件65.常将物件放入口中（例如：铅笔、手）分题总分数感觉调整G.与耐力及肌肉张力有关的感觉处理专业知识分享WORD格式编辑整理66.活动时动作较为僵硬67.容易疲倦，不能长时间站立或维持特定姿势68.缩紧关节（例如：手肘或膝盖）以稳定姿势69.肌肉乏力，表现柔弱70.抓握力弱，握持物件时好像没有力71.提举重物时，表现乏力（相对同龄儿童的表现明显有