感觉统合基础资料表

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1、感觉统和基础资料表编号：_________姓名：____________性别：男女出生日期：＿＿＿年＿月＿日核对日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日编号：监护人姓名：年龄：关系：职业：联系地址：联系电话：主要问题：一、母孕期情况：孕期：服用药物____________被动吸烟：是否营养状况______________早产足月过产期自然产产钳胎吸窒息剖腹产胎位：头位臀位横位出生体重：千克父母生产时年龄：父________岁母_________岁二、生长发育史：母乳人工混合断乳时间_________个月会抬头___个月会

2、翻身___个月会爬___个月会坐___个月会走___个月会笑___个月会叫妈妈___个月会说话三、疾病史：健康状态：_________抽风史脑外伤史其他疾病史：__________四、生活环境：养育者：父母祖（外祖）父母外人其他养育者文化程度：博士硕士学士中专其他养育方法：父：宽严放任普通不定母：宽严放任普通不定养育者与儿童沟通时间：长短没有密切程度：很密切密切一般不密切生活空间：大中小被动吸烟：有无行动思维发展核对表编号：儿童姓名：性别：年龄：学校：家长姓名：电话：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，

3、要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：1.______________________________________________________________2.______________________________________________________________3.______________________________________________

4、________________4.______________________________________________________________5.______________________________________________________________6.______________________________________________________________★P目前情况★B以往曾有过★PB从小至今继续出现所属情况●请与指导教师作客观勾选●儿童若未到该题所指

5、年龄，请不要圈选该题。●题中情况若只呈现部分现象而非全部，请评勾部分情况，并划线标出。A没有B很少C常常D明显（一）前庭平衡和大脑双侧分化1.儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中的旋转地球或飞转设施，不觉晕。2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。3.在眼看得见的情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。4.手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。6.大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己，拉他时显得笨重。7

6、.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。10.喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。（二）脑神经生理抑制困难：11．走路跑跳常碰撞东西，不擅与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。12.注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。13.偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。14.害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。15.看电视电影，很容易激动；高兴时又

7、叫又跳，恐怖片不敢看。16.严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。17.换床睡不着，换枕头或被子睡不好，外出总是对睡眠空间担心。18.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。19.喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的孩子。20.睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。（一）触觉防御过多及反应不足：21.脾气不好，对亲人特别烦躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。22.到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。23.轻微病后多次向人表示不

8、喜欢去幼儿园；没原因或为小事对幼儿园产生恐惧。24.常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。25.不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。26.成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。27.游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。28.到处碰，触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。29.常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也常喜欢穿毛线