肢体坏死性筋膜炎的诊断与治疗论文

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1、肢体坏死性筋膜炎的诊断与治疗论文刘智刘树清李京生孙天胜任继鑫【关键词】坏死性筋膜炎Diagnosisandtreatmentforthenecrotizingfascitisinlimbes摘要：［目的］探讨肢体坏死性筋膜炎的临床诊断与治疗。［方法］对10例肢体坏死性筋膜炎患者的临床资料进行回顾性分析，对其诊断和治疗方法进行探讨。［结果］该病均继发于肢体微小创伤之后，局部溃疡创面沿肢体纵轴慢性、顽固性蔓延，全身症状较轻，不同于其它部位的坏死性筋膜炎表现。10例病人均治愈。［结论］肢体坏死性筋膜炎的诊断主要依据其特有的临床表现，在治疗上细菌学检查结果仅作为参考，全身支持、局部

2、清创、药物辅助是治疗的要点。关键词：坏死性筋膜炎；肢体；诊断；治疗坏死性筋膜炎多发生于腹部及会阴部的创伤或手术后，而发生于肢体者则较少报道.freel内的正常皮肤及筋膜组织做扩大切除，即使如此也很难保证将病变组织1次清除，常常需要2次或2次以上的清创。本组入院后有3例经1次清创成功，有5例经2次清创成功，有2例经第3次清创后成功，清创成功的标志为清创3～5d后创面清洁，肉芽红润新鲜，无分泌物，创面周边皮肤无潜行性腔隙及破坏，反之则需再次清创，清创时除了切除病灶组织外，应用双氧水反复浸泡创面，一般浸泡5min后，冲洗，再用碘仿或1‰的新洁尔灭溶液浸泡10min，反复2次。在清

3、创术中及术后即开始应用广谱抗生素，由于此类患者长期应用抗生素，对大多数抗生素均耐药，故宜选取患者未曾使用过的高效广谱抗生素，同时应用抗厌氧菌的甲硝唑等药物。清创数天后如创面红润、清洁、肉芽新鲜无感染迹象，1周之内修复创面。由于肢体坏死性筋膜炎一般不破坏深筋膜，故在修复时常不需皮瓣，只需以中厚皮片局部植皮即可修复创面，本组中除1例因整个单侧上肢破坏，累及腋窝，给予上肢截肢、1例部分肢端截肢外，均经植皮修复创面。3结果10例患者均治愈，其中1例行肩关节离断截肢，1例行前臂中段截肢，其余肢体均保留，创面修复，1年后随访均无复发。4讨论4.1关于临床表现特点坏死性筋膜炎在临床上以皮

4、肤、皮下组织及浅深筋膜的进行性坏死为特征，一般不累及肌层，在文献报道中大多发生于腹部及会阴部等组织疏松部位，也可见于颈咽部，在这些部位发生时，大多起病凶险，在局部组织中蔓延较快，如不能及时得当处理，病人往往死于毒血症，败血症和多器官功能衰竭［1、2］。而本病发生于四肢时则不然，一般全身症状较轻，多表现为慢性纵向蔓延，顽固不愈。这恐怕与肢体筋膜浅层组织较为致密、横向有筋膜组织间隔有关，从而在一定程度上限制了细菌的快速蔓延。本组病例的起病多在肢体轻微损伤之后，如封闭、针刀治疗，小切口手术或微小创伤，无1例发生于大的开放伤口之后。这一特点可能与致病菌主要为厌氧菌有关，即只有在微小

5、创伤的条件下、厌氧菌才能在相对密闭的组织厌氧条件下生存和繁殖，国外对大宗该病的回顾性研究也观察到了同样的临床特点［3］。故对肢体坏死性筋膜炎的诊断应主要依据以下临床特点：(1)肢体微小创伤后；(2)慢性炎症沿肢体纵轴蔓延；(3)肢体溃疡创面可无典型的红、肿、热、痛等炎症表现；(4)全身症状较轻，可伴有短暂发热或不发热，病程长者可伴有全身消耗性症状，如低蛋白、贫血、消瘦、精神萎糜、食欲不振等；(5)任何单纯抗生素治疗无效。4.2关于治疗围手术期全身综合支持疗法是治疗本病的重要保证［2、4］，对病程长，出现全身消耗性表现者应及时给予支持和调整，纠正低蛋白血症、贫血及水电解质系紊

6、乱，加强全身营养，及时治疗影响本病的全身性疾病，如糖尿病深静脉栓塞等。局部溃疡创面的彻底清除是治愈本病的关键。首先要保证清创的深度和广度。肢体坏死性筋膜炎一般不突破深筋膜很少累及肌层，在深度上一般达深筋膜层即可，如病程较长、较重，深筋膜颜色污暗或变为黄绿色时也可一并切除。如部分肌肉受累时也可将其部分切除。广度是指创面的边缘范围，出于潜行蔓延是该病的特点，在清创时应将创面边缘至少1cm以上的皮肤及皮下组织予以切除，特别是肢体长轴远近两侧的创缘更应注意，直到直视下见不到任何坏死组织为止。即使如此仍很难保证一次性清创彻底，事实上在本组及其他文献报告中，清创次数大多需2次以上［3］

7、，这说明细菌感染的范围往往超过作者直视下所估计的范围。如术后数天内发现创面仍不清洁，有分泌物或潜行性破坏，应立即行第2次清创，彻底的清创手术是治疗本病的关键所在。应用广谱抗生素是治疗的重要辅助手段。由于该病为慢性感染性疾病，且常不为人所认识，在最终明确诊断之前大多已长期、大量应用过多种抗生素，这使得细菌耐药性大大增强，尽管如此，在围手术期应用广谱抗生素仍是大多数医生的选择，同时加用甲硝唑等抗厌氧菌药物已是大家的共识。本组常用的强力广谱抗尘素药物有：美平、泰能、方刻林等，但也有1例患者仅用青霉素+甲硝唑也获得成功。应