连锁公司xxx药店.doc

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1、×××连锁公司xxx药店申报资料目　　　　录1、药品零售连锁总部的合法证明文件2、申请报告及附件3、可行性方案4、申请人的合法证件5、企业负责人（执业药师）资料，包括企业任职文件，身份证、学历证、职称证明、体检表、培训证、简历等6、质量负责人资料，包括企业任职文件，身份证、学历证、职称证明、体检表、培训证、简历等7、药品从业人员情况，包括身份证、学历证、职称证明、体检表、培训证等，关键岗位人员要有企业任职文件8、药品零售连锁门店质量管理制度目录9、营业场所、仓库的位置图、平面图10、工商行政管理部门出具的“企业名称预先核

2、准通知书”复印件11、房屋租赁协议(附房屋产权证明)注：申报资料时，同时带各种证件及证明文件原件，审核完毕后归还。药品零售连锁总部的合法证明文件包括《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》和工商营业执照等复印件关于开办×××连锁公司XXX药店的申　　请晋城市食品药品监督管理局：为了适应市场经济发展要求，满足人民群众对药品的需求，依照《山西省药品零售企业设置暂行规定》的要求，遵循布局合理、方便群众购药购药的原则，拟在XX县XX乡XX村开办×××连锁公司XXX药店。现特向贵局提出申请。特此申请申请人：×××连锁公司

3、××年××月××日×××连锁公司×××药店附件1、药店名称：xxxx药店2、注册地址：xx县xx镇（街）xx村（社区）xx号3、法定代表人：xxx4、企业负责人：xxx5、质量负责人：xxx6、面积：m27、经营方式：零售（连锁）8、经营范围：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）。9、人员情况：企业负责人1名，质量负责人1名，营业员X名。10、联系方式：（申请人的电话）关于开办XXX药店的可行性方案一、地理位置该地交通便利，人口众多，但药品零售连锁企业较为短缺，为了保障村民能够方便、及时用药

4、，经过市场调查，根据市场需求，可以开办药品零售连锁企业。二、人员配备拟配备药品从业人员x名。xxx，男，执业药师（药学），大专，药学专业，拟任企业负责人兼质量负责人。xxx，女，中专，中药学专业，任中药饮片调剂员。xxx，男，高中，任营业员。三、投资计划总计投资x万元，用于经营场所的租赁和装修，药品零售所需设备及药品的购进，给广大村民的生命健康更好的保障。四、计划提供服务决心把药店办成让人民群众放心的药店，把好进药质量关，保证在有药品生产许可证和药品经营许可证的厂家、公司进药，不让三无产品进入本店。全天24小时营业，使患

5、者购药能够及时方便，促进患者早日康复。申请人的合法证件申请人非法定代表人时，需提供加盖了企业公章原印章的授权委托书，授权委托书至少应包括以下内容：授权事由和授权有效期限；申请人身份证复印件；授权人（法定代表人或企业负责人）签字。门店负责人、质量负责人资料企业负责人（质量负责人）工作简历个人资料姓名性别出生年月民族籍贯毕业学校学历所学专业职称家庭住址联系电话工作简历企业负责人（质量负责人）的身份证毕业证、职称证、体检合格、培训合格证明复印件药店从业人员情况表姓名性别职务（岗位）文化程度专业职称健康情况备注注：药店从业人员人

6、员，包括法定代表人、企业负责人、质量负责人、采购员、验收员、养护员、处方审核人员、中药饮片调剂人员、计算机管理员、营业员等药店从业人员身份证、毕业证、职称证体检合格、培训合格证明复印件药品零售连锁质量管理制度目录一、药品采购、验收、陈列、销售等环节的管理；　　二、供货单位和采购品种的审核；　　三、处方药销售的管理；　　四、药品拆零的管理；　　五、特殊管理的药品和国家有专门管理要求的药品的管理；　　六、记录和凭证的管理；　　七、收集和查询质量信息的管理；　　八、质量事故、质量投诉的管理；　　九、中药饮片处方审核、调配、核对

7、的管理；　　十、药品有效期的管理；　　十一、不合格药品、药品销毁的管理；　　十二、环境卫生、人员健康的规定；　　十三、提供用药咨询、指导合理用药等药学服务的管理；　　十四、人员培训及考核的规定；　　十五、药品不良反应报告的规定；　　十六、计算机系统的管理；　　十七、执行药品电子监管的规定；　　十八、其他应当规定的内容。XXX药店位置图商业银行●药店●XXX药店营业场所、仓库平面图10米非处方药处方药中药饮片8米门门企业名称预先核准通知书复印件房屋租赁协议附房屋产权证明企业保证申报材料各项内容真实性的声明申请人保证：本申请

8、书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人：法定代表人：年月日不属于被限定人员的声明我单位法定代表人，身份证号为；负责人（质量负责人），身份证号为，在从事药品经营相关工作中，没有违反《药品管理法》第七十六条、第八十三条之规定。特此声明。声明人（