胸腰椎前路手术存在问题及对策论文

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1、胸腰椎前路手术存在问题及对策论文林本丹胡奕山张育峰陈春雷钟志刚邱雪立【关键词】胸腰椎自1999年6月～2005年4月本科行胸椎及腰椎前路手术共72例，现将术中及术后出现几个问题加以讨论，提出问题原因并商讨相应对策。1临床资料1.1本组72例，男54例，女18例，年龄14～62岁。手术原因：胸腰段椎体爆裂骨折并椎管前方受压48例，胸椎及胸腰段椎体肿瘤12例，胸椎结核脊柱受压7例.freell共14例；(3)术中硬脊膜破裂，手术损伤3例，骨折块损伤7例；(4)椎体钉位置方向及长度欠佳，打入椎间盘2例(图1)，部分进入椎间盘2例(图2)，钉方向

2、未能与椎体上下终板平行10例(图3)，钉过长3例，过短4例(图4)；(5)术后轻度脊柱侧凸(图1)6例，5°、8°、10°各2例。2讨论胸腰椎前路手术因其难度大，手术创伤大，手术时间长，在术中术后不可避免出现一些不尽人意现象，特别是对于初学者。以下将所出现问题的原因分别进行分析，并提出处理对策，供大家参考。2．1术中减压不彻底手术中是否能将椎管前方受压物完全去除使椎管达到彻底减压是手术成功与否的关键，关系到手术效果好坏。术中往往由于手术出血多，视野不清，椎体刮除范围不够大而导致突入椎管的骨块去除不干净。本组7例术后CT显示椎体管内前方仍有

3、小块骨片存在，位置均处于入路对侧侧隐窝前缘，显示此部位是术中须重点注意及耐心操作之处。有报导对椎体减压只做部分切除，达到硬脊膜前方减压即可［1］，作者认为对前路压迫不严重病例则可，但多数病例减压须达到对侧，还须将椎体切除至前纵韧带方能较好显露。作者认为要使手术达到椎管彻底减压须注意以下几点：（1）术前仔细阅读CT片，明确前方受压位置；（2）手术入路选择受压严重的一侧进入。本组7例减压欠彻底均由受压物处于椎管右前方而作者采用左入路所致，现入路选择均根据CT显示受压偏左或偏右而选择不同入路，避免上述问题出现；（3）去除足够的椎体，边减压边止血

4、，耐心细致操作是保证减压彻底的关键。对于严重的整个椎管受压病例，作者常规左入路，去除椎体范围前达前纵韧带，右达椎体右侧剩下薄层皮质，只有这样才能保证掏干净所有的椎管内骨碎片，特别是显露及处理对侧侧隐窝。边去除椎体边用骨蜡止血，使术野相对清晰，是保证术者耐心细致进行椎管减压的另一关键。本组3例减压欠佳就因术野出血太多而模糊不清引起。2．2术中出血过多前路手术出血多，有时出现难以控制的短时间凶猛涌血，增加了手术难度和危险性。本组7例出血量600～3200ml，其中超过2000ml有14例，1例14岁男孩出血将近3000ml，术后一度出现急性肾

5、衰，经抢救后脱险。术中出血一般出现在以下环节：(1)胸膜后、腹膜后组织剥离渗血；(2)椎体血管处理过程中出血；(3)去除椎体减压时骨创面渗血；(4)硬膜外腔静脉丛破裂出血。以上几个部位要数硬膜外腔出血最凶险及难以控制。本组6例大出血为术中取椎管内骨片时损伤硬膜外静脉丛，出现大量涌血，只能通过长时间填塞压迫减少出血，术中一度出现手忙脚乱现象，值得注意。作者认为，前路手术避免大出血应加强以下几方面措施：(1)术前抽自体血备术中回输，有条件术中应使用血液回收装置［2］；(2)要求麻醉师置中心静脉压及直接动脉测压，术中控制性低血压；(3)对椎体肿

6、瘤术前须高度重视，有条件须在术前72h内进行介入病椎动脉栓塞。本组椎体肿瘤12例有8例在术前24h进行介入栓塞，术中出血大大减少，收到良好效果；(4)对初学者，处理椎体血管最好采用分离、切断、结扎的方法，较熟练者可采用电凝烧灼处理；(5)椎体骨面渗血及时用骨蜡填涂；(6)对嵌入椎管的骨块取出时应细致小心，尽量避免损伤硬膜外静脉丛，一旦损伤可采用止血纱布填塞15min以上，外加冰生理盐水肾上腺素液泡浸，经上述处理一般可大大减少出血量。2．3术中硬脊膜破裂本组10例中7例为骨碎片原发损伤，3例为医源性损伤。一旦出现硬膜破裂，除较表浅破口小，靠

7、近入路一侧，一般修补很困难，而前路脊膜破若未能修补且破口外又无确切填塞物，术后脊液漏在所难免。本组第2例脊膜破后因修补不确切，术后大量脊液外漏，第4d再次手术，取大块肌瓣进行填塞，术后无再次漏液。对无法修补或修补不确切的术中硬膜破裂，作者常规游离大块长条形逆行腰大肌瓣翻转填塞于硬膜外椎管前方的空隙，后再进行植骨内固定手术，收到满意效果。2．4椎体钉位置方向及长度欠佳有报道前路椎体减压后应用椎体固定最常见失误是钉一臂或两臂进入椎间盘［3］。本组大多数病例术后照片显示4枚椎体钉均与上下终板平行，长短适中。位置欠佳中有2例出现1枚钉打入椎间盘，

8、1例钉尖穿破下终板部分入椎间盘。而有10例出现不同程度的钉倾斜未能平行终板，虽然疗效影响不大，但术后照片显示手术尚欠完美。有7例出现钉过长或过短，其中4例是器械商供给问题，3例是CT片测量不准