小切口阑尾切除术的临床观察

小切口阑尾切除术的临床观察

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时间:2018-11-22

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1、小切口阑尾切除术的临床观察【摘要】目的:探讨小切口阑尾切除术的手术适应证及效果。方法:回顾分析小切口切除阑尾388例。结果:手术效果满意,随访1年6个月均无近远期并发症。结论:通过小切口切除阑尾创伤小,恢复快,不失为一种微创技术。  【关键词】阑尾炎;微创技术    随着微创外科技术的不断发展,阑尾炎腹腔镜手术切除越来越被大家认可和接受。但是一部分阑尾炎患者利用小切口(约1~2cm)切除阑尾,不但可使穿刺孔减少,同时也减少了因腹腔镜穿刺以及气腹引起的并发症与意外情况,经临床观察疗效满意。  1资料与方法  1.1一般资料:本组患者男212例,女176例,年龄3~86岁,平均3

2、5岁。其中坏疽性阑尾炎24例,合并穿孔12例,化脓性阑尾炎243例,浅表性炎症18例。  1.2手术方法:选择全麻或者硬膜外麻醉,小儿选择基础麻醉+适当应用肌松药。选择麦氏切口236例,3例纵切口(手术讨论阑尾位置偏高以便延长切口可能),其余均为横行切口,尤其压痛最明显处偏内者,皮肤切口1~2cm,而腹外斜肌腱膜切口应长约4cm,切口达腹膜外时充分钝性分离使腹膜向切口膨出[1],以得于显露。护皮以蚊式钳夹腹膜与护皮垫,使腹膜完全覆盖切口,术前B超示有积液者应用吸引器避免腹腔渗液或脓液污染切口。阑尾寻找时应注意:由于切口小,应注意不可将肠管提出切口处过多,否则会因切口小而致卡压

3、。顺行或逆行切除阑尾。有脓液时,不冲洗腹腔,充分吸引,甲硝唑纱布蘸拭,尤其是直肠陷窝,必要时放置引流管。  2结果  1例73岁,女性患者因术中考虑为肿瘤而延长切口,快速病理检查为炎症,术后石蜡组织病理证实为阑尾类癌(术前为夜间急诊而未做B超),另1例为腹膜后位,寻找困难而延长切口,2例因麻醉不顺利而延长切口,3例因粘连、水肿严重而延长切口,除腹膜后位出现切口感染外,余均无切口感染发生,该组中有48例切口保护良好无明显污染者,切口予以生物胶粘合,其中有2例形成皮下积液(分析原因可能因皮下组织较薄,未予缝合所致),余46例愈合良好且瘢痕形成不明显,且免除了拆除缝线及缝线压痕所致

4、的瘢痕形成。小切口者住院2~7天,平均4天。经1.5年随访均无肠粘连,无残株炎症、无肠间及盆腔肿胀,粪瘘发生。  3讨论  3.1合理选择患者:发病时间短,一般少于48h,在此时即便有粘连及大网膜覆盖,其炎症反应也相对较轻,易于术中操作,粘连易于分离(可以手指钝性分离)。患者应中等肥胖以下,腹壁厚度较薄,利于手术中小切口暴露。术前仔细查体及详细询问病史,若为慢性且本次发病>72h,腹膜炎症状明显,不宜采用,此类患者粘连广泛且坚固,组织质脆水肿明显,术中操作困难。故临床观察对于急性单纯性阑尾炎中等肥胖的患者尤为适用。  3.2B超在诊断治疗中必不可少[2]:若患者有典型的

5、转移性右下腹痛,B超提示回盲部淋巴结肿大及肠间积液(往往考虑早期阑尾炎症的渗出),此时手术小切口的成功率极高(炎症反应轻,污染轻,粘连轻,术后恢复快);若B超提示右下腹管状低回声,而不是伴有粗大光点回声的液性暗区,表示阑尾炎症明显而未形成阑尾周围脓肿,这时手术小切口的成功率也很高;若B超提示回盲部淋巴结肿大及肠间或直肠陷窝积液,这样往往提示阑尾位于盲肠后位(结肠气体组织干扰不易发现阑尾),手术时轻柔操作,沿结肠带寻找也不困难的;若B超提示回盲部低位回声团块或提示阑尾周围脓肿,此时回盲部往往炎性反应显著,组织水肿较脆,易出血,手术相对损伤大,应充分显露手术视野,选用小切口是极为

6、不妥的。  3.3良好的麻醉效果是手术成功的重要因素之一:只有肌松效果满意,切口伸缩性大,且腹膜切口往往比皮肤切口大许多,易于暴露,麻醉建议选用T11~12间隙[3],临床观察此段麻醉牵拉反应极轻,很少引起呃逆,这样术中腹压减轻,易于操作。  3.4手术操作要点:(1)皮肤切口尽可能小;(2)腹外斜肌腱膜的切口要大于皮肤切口,约4cm;(3)钝性分离的肌层组织范围要大;(4)达腹膜外时充分游离使腹膜膨出,这样腹膜切口后宽大且阑尾易于提出切口外;(5)护皮应将腹膜提出至腹壁以上,以蚊式钳夹腹膜与护皮垫,避免切口污染;(6)寻找阑尾方法[4]:①切口切开后如见回肠袢充填切口内将其

7、向下内方推开,或提起一段回肠袢沿回肠系膜向右下方寻找,回盲部阑尾多位于其下外方;②如切口内所见升结肠,找出3条结肠带在盲肠末端汇合处,即为阑尾根部;③以术者食指沿右骶髂关节外动脉搏动,在该动脉搏动上行至骶关节前方手指受阻不能上行,是为小肠系膜根在后腹壁上的附着点终端,常可触及基底部;④若上述方法寻找阑尾困难,则沿盲肠及升结肠外侧切开腹膜,将升结肠及盲肠内翻,于盲肠后位及腹膜后位找到阑尾[5]。(责任编辑:admin)  3.5决不盲目追求小切口:阑尾切除应以安全第一,副损伤控制在最小程度以下。手术者本身

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