小切口阑尾切除术的临床观察

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1、小切口阑尾切除术的临床观察【摘要】目的：探讨小切口阑尾切除术的手术适应证及效果。方法：回顾分析小切口切除阑尾388例。结果：手术效果满意，随访1年6个月均无近远期并发症。结论：通过小切口切除阑尾创伤小，恢复快，不失为一种微创技术。　　【关键词】阑尾炎；微创技术　　　　随着微创外科技术的不断发展，阑尾炎腹腔镜手术切除越来越被大家认可和接受。但是一部分阑尾炎患者利用小切口（约1~2cm）切除阑尾，不但可使穿刺孔减少，同时也减少了因腹腔镜穿刺以及气腹引起的并发症与意外情况，经临床观察疗效满意。　　1资料与方法　　1.1一般资料：本组患者男212例，女176例，年龄3~86岁，平均3

2、5岁。其中坏疽性阑尾炎24例，合并穿孔12例，化脓性阑尾炎243例，浅表性炎症18例。　　1.2手术方法：选择全麻或者硬膜外麻醉，小儿选择基础麻醉+适当应用肌松药。选择麦氏切口236例，3例纵切口（手术讨论阑尾位置偏高以便延长切口可能），其余均为横行切口，尤其压痛最明显处偏内者，皮肤切口1~2cm，而腹外斜肌腱膜切口应长约4cm，切口达腹膜外时充分钝性分离使腹膜向切口膨出[1]，以得于显露。护皮以蚊式钳夹腹膜与护皮垫，使腹膜完全覆盖切口，术前B超示有积液者应用吸引器避免腹腔渗液或脓液污染切口。阑尾寻找时应注意：由于切口小，应注意不可将肠管提出切口处过多，否则会因切口小而致卡压

3、。顺行或逆行切除阑尾。有脓液时，不冲洗腹腔，充分吸引，甲硝唑纱布蘸拭，尤其是直肠陷窝，必要时放置引流管。　　2结果　　1例73岁，女性患者因术中考虑为肿瘤而延长切口，快速病理检查为炎症，术后石蜡组织病理证实为阑尾类癌（术前为夜间急诊而未做B超），另1例为腹膜后位，寻找困难而延长切口，2例因麻醉不顺利而延长切口，3例因粘连、水肿严重而延长切口，除腹膜后位出现切口感染外，余均无切口感染发生，该组中有48例切口保护良好无明显污染者，切口予以生物胶粘合，其中有2例形成皮下积液（分析原因可能因皮下组织较薄，未予缝合所致），余46例愈合良好且瘢痕形成不明显，且免除了拆除缝线及缝线压痕所致

4、的瘢痕形成。小切口者住院2~7天，平均4天。经1.5年随访均无肠粘连，无残株炎症、无肠间及盆腔肿胀，粪瘘发生。　　3讨论　　3.1合理选择患者：发病时间短，一般少于48h，在此时即便有粘连及大网膜覆盖，其炎症反应也相对较轻，易于术中操作，粘连易于分离（可以手指钝性分离）。患者应中等肥胖以下，腹壁厚度较薄，利于手术中小切口暴露。术前仔细查体及详细询问病史，若为慢性且本次发病>72h，腹膜炎症状明显，不宜采用，此类患者粘连广泛且坚固，组织质脆水肿明显，术中操作困难。故临床观察对于急性单纯性阑尾炎中等肥胖的患者尤为适用。　　3.2B超在诊断治疗中必不可少[2]：若患者有典型的

5、转移性右下腹痛，B超提示回盲部淋巴结肿大及肠间积液（往往考虑早期阑尾炎症的渗出），此时手术小切口的成功率极高（炎症反应轻，污染轻，粘连轻，术后恢复快）；若B超提示右下腹管状低回声，而不是伴有粗大光点回声的液性暗区，表示阑尾炎症明显而未形成阑尾周围脓肿，这时手术小切口的成功率也很高；若B超提示回盲部淋巴结肿大及肠间或直肠陷窝积液，这样往往提示阑尾位于盲肠后位（结肠气体组织干扰不易发现阑尾），手术时轻柔操作，沿结肠带寻找也不困难的；若B超提示回盲部低位回声团块或提示阑尾周围脓肿，此时回盲部往往炎性反应显著，组织水肿较脆，易出血，手术相对损伤大，应充分显露手术视野，选用小切口是极为

6、不妥的。　　3.3良好的麻醉效果是手术成功的重要因素之一：只有肌松效果满意，切口伸缩性大，且腹膜切口往往比皮肤切口大许多，易于暴露，麻醉建议选用T11~12间隙[3]，临床观察此段麻醉牵拉反应极轻，很少引起呃逆，这样术中腹压减轻，易于操作。　　3.4手术操作要点：（1）皮肤切口尽可能小；（2）腹外斜肌腱膜的切口要大于皮肤切口，约4cm；（3）钝性分离的肌层组织范围要大；（4）达腹膜外时充分游离使腹膜膨出，这样腹膜切口后宽大且阑尾易于提出切口外；（5）护皮应将腹膜提出至腹壁以上，以蚊式钳夹腹膜与护皮垫，避免切口污染；（6）寻找阑尾方法[4]：①切口切开后如见回肠袢充填切口内将其

7、向下内方推开，或提起一段回肠袢沿回肠系膜向右下方寻找，回盲部阑尾多位于其下外方；②如切口内所见升结肠，找出3条结肠带在盲肠末端汇合处，即为阑尾根部；③以术者食指沿右骶髂关节外动脉搏动，在该动脉搏动上行至骶关节前方手指受阻不能上行，是为小肠系膜根在后腹壁上的附着点终端，常可触及基底部；④若上述方法寻找阑尾困难，则沿盲肠及升结肠外侧切开腹膜，将升结肠及盲肠内翻，于盲肠后位及腹膜后位找到阑尾[5]。(责任编辑：admin)　　3.5决不盲目追求小切口：阑尾切除应以安全第一，副损伤控制在最小程度以下。手术者本身