医疗费用赔付与保险损失补偿原则论文

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1、医疗费用赔付与保险损失补偿原则论文据以分析的案例2001年8月22日，冉某在某人寿保险成都分公司购买了一年期“意外伤害保险”。2002年7月10日冉某意外受伤，经医院治疗后住院费用共计1925.79元，其中社会保险支付了848.90元，个人自付1076.89元。在向保险公司申请赔付后，保险公司于2002年7月23日向冉某发出《人身险理赔通知》，答复共计给付998.29元，即从医疗费总额中扣除自费部分的78.6元和社会保险已支付的848.90元。理由是.freel”来表达由此造成的后果，即“对含糊不清的条款坚决按与起草人相反的含义作解释”，24因为他有义务让

2、这个条款明白清楚。这也就是英美法上的疑义利益解释原则。但实际上，在这一原则中还隐含了另外一层含义，即如果存在疑义，合同条款或用语应以不利于企图利用它来减少或排除其基本义务的一方当事人的方法予以解释。25实际生活中，我们并不能排除被保险人利用合同条款谋求自身利益的可能性，因此这一原则从根本上说也可以用来作不利于被保险人的解释。26应当承认，在个人性质的保险中，由于合同双方当事人的地位明显不平等，外行人没有受过训练，的确无法察觉到保险范围和险种中的细微差异。因此，公平的原则要求合同应按照外行人对合同的理解来解释是合理的。但是当保险合同双方当事人具有同等协商能力

3、时，适用这种原则的立场就应该有所改变，否则很容易破坏依据合同条款的正常含义在双方当事人之间所作的风险分配。我国《保险法》第31条规定：“对于保险合同条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”正是基于此项规定，许多司法机关在对保险条款进行解释时，机械地认为只要被保险人和投保人对保险合同的内容有争议，就要作有利于被保险人的解释。实际上，这种作法是有悖于立法本意的，既缺乏理论依据，又违背了保险法的最大诚信原则。学者和保险实务部门均主张应对该条规定予以细化。27因为从我国现行法的规定来看，保险人在拟

4、订条款时也并不能仅从有利于自身的角度出发，还必须贯彻执行国家的相关方针政策，使保险的经济补偿作用得以充分发挥。同时还必须按照法律的规定将保险合同提交监管部门审批或备案。从这个角度来说，这些条款对保险合同的双方当事人都是公平合理的。所以一旦发生争议，就不能一概作有利于被保险人的解释，也应注意保护保险人的合法权益。28《澳门商法典》第970条第2、3款规定：“如有疑义，保险人所制定的任何一般条款或特别条款，应以最有利于被保险人的方式解释。以上两款的规定，不适用于按照法律或规章制定的统一保险单的一般条款及特别条款。”实践中尤其要注意避免使被保险人产生侥幸心理，寻

5、找各种理由以谋求不合法的利益，既不利于合同争议的及时处理也不利于防范道德危险。我国司法实践中也有法官认为，在解释保险合同的条款时，首先应当适用客观标准原则，按照合同明确的书面内容解释。不利解释原则仅适用于当保险合同条款所用文字语义不清或有歧义而致使当事人意图不清的情况。而且，判断保险合同条款是否“模糊不清”的标准，应当是能够“找到”而不是“制造”模糊不清，尤其要分析不同的合同阅读者是否“诚实地”对该条款的含义产生歧义。此处的合同阅读者是指“正常的具有合理理解能力的第三人”。29当事人之间存在争议并不意味着合同条款必然存在疑义。在某些保险纠纷中，投保人或被保

6、险人明显违背诚信原则。按照英美法谚，“没有人能从自己的过错中获利”。通常，一个人应受到他所签署文件内容的约束。“所有的法律都承认这样的推定：即当人们签署一份文件时，他一定已经知道该文件的内容。否认这一推定必然会给建立在该签署文件基础上的交易安全造成威胁。”30一般而言，阅读保险单是投保人的义务，因此合理期望规则也只能在被保险人没有发现保险单与期望不符的机会时才给被保险人以保护，例如他没有收到过保单，或者即使经过阅读他仍然不会知道真相。事实上，保险单并不意味着它应当被理解为是为被保险人遇到的任何灾难提供保障，这样的理解会使保险单自身无法估算价值。另外，适用不

7、利于保险人的解释原则是有前提的，即合同中的条文含糊不清。有学者指出，“对于被保险人的偏袒似乎是制度性的，……但这一断言是依据一个判断，即认为保险合同在关键问题上总是含糊不清。……起草者对于一些必要的、能准确解决争端的术语缺乏足够的预见。如果文中的术语不确切或不肯定，那么整个条文就会含糊不清。”31但如果合同条文规定得确切而肯定，还是应当按照通常理解予以解释。即使在英国的法律中，疑义利益解释原则也并不是合同解释标准的首要选择，而是只有在依其他解释方法无法领会合同用语的含义时才适用的。针对学界和实务部门对我国《保险法》第31条的异议，立法部门在近期的《保险法（

8、修改建议稿）》中作出了回应，即“对于保险合同中的格式条款，保险人与