医疗费用赔付与保险损失补偿原则.doc

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1、医疗费用赔付与保险损失补偿原则[据以分析的案例]2001年8月22日，冉某在某人寿保险成都分公司购买了一年期“意外伤害保险”。2002年7月10日冉某意外受伤，经医院治疗后住院费用共计1925.79元，其中社会保险支付了848.90元，个人自付1076.89元。在向保险公司申请赔付后，保险公司于2002年7月23日向冉某发出《人身险理赔通知》，答复共计给付998.29元，即从医疗费总额中扣除自费部分的78.6元和社会保险已支付的848.90元。理由是，保险合同的格式条款有特别约定，“若通过其他途径支付了部分医疗费用……本公司承担剩余

2、医疗费用的保险责任。”冉某在接受理赔处理后于2004年3月向法院起诉，要求法院判令该保险公司的免责条款无效，并向其赔付未付的保险金848.90元。2004年5月27日，一审法院作出判决，确定特别约定中“本公司承担剩余医疗费用的保险责任”免责条款无效，并责令该保险公司向冉某支付保险金848.90元。该保险公司在提起上诉后又撤诉。[问题的提出]案纠纷涉及到保险的一项重要原则即损失补偿原则，商业医疗费用报销型保险是否具有补偿性质，一直是保险界和法学界争议的焦点。保险界尤其是保险公司一般主张医疗费用保险具有补偿性质，法学界和司法实务部门对这

3、个问题则存在两种截然相反的主张。在本案判决中，法院主要适用了《保险法》第18条的规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”经法庭调查表明，冉某与该保险公司签订的《意外伤害保险合同》中有专门的“责任免除”规定列明了该保险的除外责任，但“本公司承担剩余医疗费用的保险责任”的条款并未出现在免责条款中，而是出现在“特别约定”的第二大项第五小项中。法院认为，这种做法容易让投保人认为除了“责任免除”条款外就没有其他责任免除，而不会费力阅读冗长的特别约定。而且保

4、险合同本来就条文繁多，将其列在小项中显然不能引起一般人的足够注意，所以保单中的除外责任没有达到法律的要求。与本案情况基本类似的案件在国内还有几起，[1]不同法院的判决结果和判决理由差异较大，而当事人争议的焦点均集中在保险公司对公费医疗、社会医疗保险基金等所支付的医疗费用是否还应承担保险金给付责任，即商业医疗费用报销型保险是否适用损失补偿原则？另外本案中还涉及到保险合同条款的解释问题，也有学者主张在案件审理中可适用合理期望规则，[2]这些都是在保险理赔实践中出现争议较多的问题，值得研究。[评析]8与银行、证券等金融业务相比，保险行业的

5、经营过程相对独立并有自身的特殊性，表现在保险费率的厘定、精算技术、合同条款的确立以及核保理赔等诸多环节。保险的最初含义是以经常性地缴纳一定费用为代价来换取在遭受损失时获得补偿。这在一定程度上反映出了保险的特性，即保险是一种事前的制度安排，而经济补偿则是保险的基本职能。确切地说，保险是集合同类危险聚资建立基金，对特定危险的后果提供经济保障的一种危险财务转移机制。[3]实际上，保险也是一种商品，同样要求等价交换，这种等价交换从整体看，是全部被保险人所缴纳的纯保险费与保险人所给付的保险金额相等；从个体看，是每个被保险人所付出的保费代价与所

6、取得的保障程度相符，即每个被保险人缴纳的纯保险费与其所能获得的保险金的数学期望值相等。尽管保险费率的厘定与保险费的计算是一个复杂的过程，但每个被保险人从保险合同中所能够获得的保险保障范围与其所缴纳的保费应该是一致的。保险合同中经常出现对于承保责任的限制，如将某些危险事故、财产、损失等列为不保的事项，这些限制条款都是与该合同所适用的保险费率相对应的。除非经过特别约定，并增加保险费，方可将其列入保险人的承保范围。[4]本案中出现的78.6元的自费部分，也是保单中经常出现的关于自负额的规定，与免责额等构成对保险人给付金额的限制，同样是为了

7、确定保险合同的承保范围。规定自负额的目的在于减少小额损失的补偿。由于对小额损失进行理赔的费用有时可能超过实际的补偿金额，因此自负额的规定在一定意义上对被保险人也是有利的，可使其基于保险成本的节省而减轻保险费的负担。保险的上述特性决定了通常所说的保险赔偿责任不同于民事赔偿责任，具体而言，在财产保险中，保险人主要是按照保险财产于保险事故发生时遭受的损失额，在保险金额限度内，通过支付货币的形式承担义务或责任。这是对被保险人所受损失的一种经济补偿，而不是赔偿。在人身保险中，由于无法用金钱衡量人的生命或身体，因而往往由保险人与投保人预先约定保

8、险金额，在保险事故发生时，保险人按约定给付保险金即可。[5]因此，在财产保险合同中，保险人承担的是一种补偿责任；在人身保险合同中，承担的是给付义务。甚至有台湾学者认为，保险人依据保险合同所作的履行应称为给付而不是赔偿，因此保险人所承担