内镜在不孕不育诊治中的应用

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1、不孕症的内镜诊断与治疗首都医科大学附属北京妇产医院北京，100006段华随着内镜技术的发展和手术器械的改进，越来越多的妇科疾患得以在微创环境下诊断与治疗。与开腹手术相比，内镜手术具有创伤小、出血少、脏器干扰少、术后疼痛或不适轻微、恢复快等优点。目前，我国妇科腹腔镜技术的开展已比较普遍，腹腔镜下对于盆腔良性病变的治疗已有取代传统开腹手术的趋势；宫腔镜技术起步虽晚，发展很快，手术适应证不断扩大，手术难度已由简单的宫腔内操作拓展到复杂的手术治疗，宫腔镜切除较大的无蒂粘膜下肌瘤和壁间内突肌瘤、宫腔整复手术如严重宫腔粘连的分离手术以及宫腔镜下

2、输卵管插管和配子输卵管内移植等腔内操作等，已在临床开展应用。宫腔镜和腹腔镜联合手术应用，更是拓宽了手术指证、扩大了治疗范围，为不孕不育患者提供了宫腔与盆腔内疾病同期诊治的微创方法。一、子宫输卵管因素对生育的影响不孕不育是妇科常见的一类疾病，病因复杂涉及涉及疾病繁多。女性不孕不育的因素归纳起来包括：生殖器官病变，内分泌因素，免疫性因素，精神性因素等。正常情况下实现生育的前提需要达到足够数量和活动能力的成熟精子，正常的宫颈屏障－子宫－输卵管形态与功能，正常卵巢并能排出成熟卵子，输卵管的拾卵作用及精卵相遇受精，子宫内膜与受精卵植入，卵巢分

3、泌足量激素与胚胎生长发育等。不育可以是单因素也可以是多因素造成。在上述诸多因素中，生殖器官的形态与功能正常可谓保证受孕与生育的基本前提，特别是子宫和输卵管的异常是引起不孕不育的重要原因。子宫作为孕卵着床和生长发育的摇篮在胚胎孕育和胎儿生长中具有至关重要的作用，任何引起子宫腔的形态异常均可能影响受孕，影响生育的子宫病变包括先天性子宫发育异常、宫腔粘连、破坏宫腔形态的占位病变（子宫肌瘤、子宫内膜息肉等）以及各类子宫内膜病变（内膜炎、内膜息肉、内膜异常增生等）。输卵管在受孕中是精子上行的通道，是精卵相遇的部位和受精卵最初发育的场所，由于其

4、特殊的解剖学部位容易受下生殖道及盆腔病变的影响而引致形态和功能的异常，如各类炎症感染（化脓性、结核性）所引起的输卵管粘连、积水、扭曲；盆腹腔炎症、子宫内膜异位症、卵巢囊肿-压迫输卵管改变其形态以及输卵管手术史等。在临床上，由于子宫输卵管因素影响生育的病例常见多发，重视其病因诊断及相应治疗，对提高不孕症诊断与治疗效果至关重要。一、内镜在诊断不孕症中的价值1．内镜诊断是评估子宫输卵管因素不孕的可靠方法子宫和输卵管作为受孕与胚胎发育和孕育胎儿的重要器官，其形态与功能异常是引起不孕不育的重要因素之一。由于子宫是一个位置隐蔽、形态独特的中空器

5、官，传统影像学检查均不能实现对子宫及输卵管的直视检查。近年来，宫腔镜与腹腔镜在临床的应用与普及，实现了对子宫和输卵管腔内病变结构异常的直视诊断。一项前瞻性研究设计通过宫腔镜联合腹腔镜评估不孕原因，612例不孕症患者中包括300例原发不孕，221例继发不孕，91例输卵管结扎后要求复通的患者，宫腔镜所见最常见的病变是宫腔粘连，宫腔镜检查子宫畸形的检出率明显高于子宫输卵管碘油造影（HSG）。单纯腹腔镜检查仅有64.3%的患者检出与不孕有关的病变，而联合宫腔镜则使病变诊断率上升到76.6%，与原发不孕和进行输卵管复通的患者比较，继发不孕患者

6、中宫腔内病变的检出率明显增高。Kupesic等通过宫腔镜和三维超声对3850例不孕患者的子宫腔因素进行了对比研究，在宫腔镜诊断894例子宫腔结构异常者中，子宫中隔畸形占570例，其中5例被三维超声检查遗漏，表明宫腔镜对观察子宫畸形的子宫腔内解剖学变异，具有其他检查方法无法比拟的优势。宫腔镜检查同时联合腹腔镜诊断，可以在直视观察子宫腔的同时，对子宫外形结构和轮廓特征进行同步检查，其诊断的准确性已被大量临床研究证实。Braun[6]通过宫腔镜联合腹腔镜检查，对HSG诊断的子宫畸形进行对比验证，12例HSG不全子宫中隔者中，5例接受宫腔镜

7、联合腹腔镜检查，其中1例正常宫腔；4例HSG子宫中隔患者，2例接受联合检查证实；7例HSG单宫颈双角子宫者中，2例接受联合检查，均为完全子宫中隔畸形；而在1例HSG单角子宫合并阴道中隔患者，联合检查证实为双子宫畸形。在上述共计10例接受宫腔镜联合腹腔镜检查的患者中，其中4例与HSG诊断结果不符合。尽管宫腔镜对子宫腔内病变诊断的优势其他诊断方法无可替代，但其无法了解子宫腔以外的结构异常，尤其是不能判定子宫的外形轮廓以及区分子宫畸形的类型，如中隔子宫、双角子宫和弓状子宫，单角子宫与残角子宫等，必须要在全面观察子宫外形轮廓基础之上，结合对

8、子宫腔内的直视检查结果，才能对子宫畸形作出正确的诊断。由此认为，对于不孕患者实施宫腹腔镜联合检查，不仅能够避免单纯宫腔镜或腹腔镜诊断的局限，而且也是评估输卵管形态与功能的可靠方法。2.内镜手术是治疗子宫输卵管因素不孕的微创伤选择子宫畸