无踝部骨折的下胫腓分离的诊治进展

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1、无踝部骨折的下胫腓分离的诊治进展作者：宋子卫，刘传太，林舟丹【关键词】踝关节外伤性骨折　　踝关节外伤性骨折合并下胫腓分离临床上较常见。不合并踝部骨折的下胫腓分离相对少见，在早期易被忽视。但下胫腓分离可导致胫距关节面接触面的减少和关节面应力的增加，加速踝关节的退变，晚期形成创伤性关节炎。随着运动医学发展和踝关节创伤研究的深入，对不合并踝部骨折的下胫腓分离越来越重视，在诊治方面有了进一步的认识。现综述如下。1应用解剖踝穴由胫腓骨远端关节面，通过胫腓联合的韧带复合体连接而成。踝关节的稳定性主要由以下结构维持：

2、(1)内侧结构；(2)外侧结构；(3)下胫腓联合和骨间膜。下胫腓联合由胫骨下端的腓切迹与腓骨下端的内侧面构成，胫骨腓切迹位于胫骨远端前、后结节之间，呈垂直的沟状，这种解剖特点提供了下胫腓的稳定性，但也使下胫腓分离的放射学诊断变得复杂和困难［1］。下胫腓联合包括4条韧带：下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带和下胫腓后横韧带。下胫腓前韧带从胫骨远端前结节以近45°角斜行止于腓骨下端前侧；骨间韧带在胫距关节面上05～2cm处连接于胫骨和腓骨，向近端延伸为骨间膜；下胫腓后韧带浅层从胫骨远端后结节斜行止于腓骨远端

3、后面，覆盖胫距关节后面，深层又称下胫腓后横韧带，由胫骨下关节面的后缘横行插入外踝内侧后部，类似于盂唇加深了胫距关节。2生物力学及损伤机制的研究目前认为外旋暴力是造成下胫腓韧带损伤的主要原因［2］。Hopkinson等［2］认为踝关节中立位时外展暴力也可以造成下胫腓韧带损伤。当足部受到外旋暴力时，应力首先作用到下胫腓前韧带，如果作用力大于胫腓前韧带的张力和弹性，韧带将撕裂。应力如果继续则骨间韧带和骨间膜也会损伤。在外展暴力下，应力首先作用于足内侧，先有三角韧带的损伤或内踝的骨折。外力继续作用导致下胫腓韧带

4、断裂。Burns等［3］在尸体上的动力学研究表明：完全切断下胫腓韧带后，下胫腓联合明显增宽，胫距关节接触面积减少，关节峰值压力明显增加。Xenos等［4］表明：仅切断下胫腓前韧带，因腓骨向后移位可造成下胫腓分离，胫距关节接触面积减少，关节峰值压力增加。3诊断体检方面，Hopkinson等［2］提出进行踝关节挤压试验来诊断下胫腓分离，但必须排除外踝部骨折。TEitz等［5］通过生物力学试验证实，挤压小腿中段会造成下胫腓联合张力增大，如有损伤即会引起疼痛。Rose等［6］认为外旋应力试验对评价下胫腓联合损伤

5、不稳较可靠。影像学方面，通过测量X线观察下列几方面来诊断:(1)踝关节内侧间隙；(2)胫骨前结节外缘与腓骨内缘之间重叠影；(3)下胫腓联合间隙。在前后位X线片上，下胫腓联合间隙>5mm、胫腓重叠<10mm则说明存在下胫腓分离［7］，这是一个比较公认的标准。Harper等［8］认为，下胫腓联合间隙>6mm、胫腓重叠影<6mm，踝穴位片上，下胫腓联合间隙>6mm、胫腓重叠影<1mm，则说明存在下胫腓分离。从锐等［9］认为在正常踝穴位片上，腓骨与胫骨前结节的重影不小于腓骨宽

6、度的1／3，下胫腓间隙不超过3mm，内踝与距骨间隙<3mm，如任意两者之间超标准，均说明下胫腓分离。在没有骨折的情况下，如果踝关节内侧间隙增宽(>5mm)，则说明踝穴增宽，并提示三角韧带损伤并下胫腓联合不稳［10］。Rose等［6］认为踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓分离最可靠的X线表现。在常规X线片不能明确的潜在下胫腓分离，应摄外旋或外展应力X线片。Leeds等［11］认为，在应力片中，如下胫腓间隙较健侧增宽>2mm则表明潜在下胫腓分离。CT通过横断面扫描结合三维重建，对无踝部骨折的下

7、胫腓分离的诊断有很高的敏感性。MRI检查能非常清晰地显示下胫腓分离及韧带的损伤情况［12］。4分类Edas等［12］按受伤后时间的长短分为：(1)急性损伤，指受伤3周之内；(2)亚急性损伤，指伤后超过3周，尚未超过3个月的损伤；(3)慢性损伤，指伤后超过3个月的损伤。5治疗对于急性期下胫腓隐性潜在分离，可行保守治疗。给予石膏夹板或管型石膏外固定4～6周后，去除石膏，逐渐负重，行功能锻炼。MosierLaClair等［14］认为，对于存在下胫腓分离的韧带损伤应对下胫腓联合进行复位、内固定手术治疗。关于内固

8、定方式，多数学者应用1～2枚直径35～45mm的全螺纹皮质骨螺钉在踝关节水平间隙上方2～4mm，平行胫距关节面向前倾斜25°～30°，自腓骨向胫骨钻骨隧道穿3、4层骨皮质固定。Xenos等［4］证实，2枚下胫腓螺丝钉的力学强度>1枚。目前认为螺丝钉穿透3层骨皮质更符合下胫腓联合的生物力学。亦有学者报告采用钩板固定取得良好效果［15］。术后6～8周取出内固定螺丝钉比较合适。长期保留会限制踝关节活动和出现螺丝钉等内固定物松动、断裂［22］