患者入院知情同意书(定稿)

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1、威宁彝族苗族回族自治县哲觉镇卫生院住院病人知情同意书尊敬的病员及亲属：感谢您对我院的信任。您所住的科室是，住院医生是，值班护士是，医疗组长是潘桂玲，护士长是王聪莲。为了使您得到安全、优质的医疗服务，医患双方以相互尊重为前提，各自承担一定的责任和义务。为此，特制定住院病人知情同意书，以便双方遵照执行。一、您（患者）和亲属的权利和义务：1、您和亲属有对病情和医护人员采取的治疗方案知情同意的权利和对医疗服务提出意见和得到答复的权利；请您以委托书形式委托亲属作为您住院期间的合法代理人。2、您和亲属有要求医护人员保守个人隐私的权利；当病情不宜告知患者本人时，亲属应当提前告知医护人员。3、您和亲

2、属有要求医院解释所付医疗费的权利；当您属于医保、农村合作医疗、等非自费医疗时，请按“医保（参合）须知”执行。4、您享有医务人员按照诊疗护理常规进行医疗、护理的权利；有中止治疗、转院治疗或请求外院专家会诊的权利，但应当提前告知医护人员并签字确认；当您（或合法代理人）拒绝签字时，医护人员有权通知出院。5、您和亲属有服从治疗，遵从医嘱的义务；禁止服用自带药物，否则不良后果自负。6、请您和亲属尊重医务人员的权利，维护医院正常医疗秩序；不得要求医师开具假病历、假证明和加开与您的病情无关的药物。7、医院实行预付费制度，请您和亲属按时交纳医药费用，按期结账出院。当您的医疗费用不足时，医院信息系统将

3、无法记账取药。为避免耽误治疗，请注意查询您的住院押金余额。除抢救以外，拒绝交纳住院费者，医务人员有权通知出院。8、请您和亲属不要进入诊治场所（护士站、治疗室等）；不得擅自翻阅、涂改、窃取病历。9、在您住院期间不得擅自离开医院，如有特殊情况须经主管医师批准，未经医生允许禁止在外留宿；否则一切后果自负。10、请您保管好您的物品和钱财，防止失窃，一旦丢失，后果自负；请爱护公物，不要使用电炉、电热杯（被）、酒精炉等，以免发生火灾或电击，否则一切后果自负；请服从科室管理，病区内严禁吸烟，不要乱堆物品，生活垃圾请倒入垃圾桶内，保持病房的整洁卫生；禁止向窗外探出身体，以免意外；陪属应预防患者坠床、

4、滑倒等危险。二、医务人员的权利与义务1、《执业医师法》和《护士管理条例》规定，医师在执业活动中享有在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；医务人员在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；护士依法履行职责，受法律保护，全社会应当尊重护士。2、医务人员在执业活动中履行下列义务：遵守法律、法规，遵守技术操作规范；树立敬业精神，遵守职业道德，履行职责，尽职尽责为患者服务；关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。三、医患双方应严格行使各自的权利与义务，如有分歧，可按以下原则解决：1、如您

5、对本院医疗服务中有不满意之处，应当及时与所在科室主管医护人员或科主任沟通，他们有义务对您反映的问题做出答复；如果您对答复不满意，可以到医院办公室等反映，我们将重视您的投诉并尽早予以答复。2、当您和亲属有违背承诺的行为，医院或有关部门将根据国家法律、法规以及医院管理制度采取措施处理。3、根据国家法律规定，如发生医患纠纷，您可以采取与医院协商、医疗事故鉴定或者司法诉讼等途径解决。任何伤害医务人员人身安全以及影响医院正常医疗秩序的违法行为，医院都将通过法律手段予以解决。四、新农医（参合）须知：1、新农医（参合）患者在应在入院时，持真实有效的身份证，户口本，合作医疗证到本院的收费处办理住院登

6、记手续，登记后妥善保管。逾期未按规定办理登记手续的，自登记之日起按新入院对待，之前发生的住院费用作出院结算处理，不予补偿。2、新农合患者出院后，应在办理出院结算手续时提供身份证复印件，户口本复印件，外伤的还须提供与第三人无关系证明，费用明细单复印件，合作医疗证复印件件到本院收费处办理费用补偿手续。3、如参合患者已经参加了商业保险，无法提交原始住院发票，可持住院发票复印件办理补偿，但需要收存原始票据的保险公司在原始票据复印件背面加盖专用章，注明“原件留存于××保险公司”字样，并由办理人员负责签字、留取联系电话。4、参合患者享有合作医疗范围外费用的签字知情权。医师因病人病情需要使用超过规

7、定范围的药品及诊疗项目时，应事先征得参合患者或合法代理人同意并签字。否则参合患者有权拒付相关费用。5、参合患者如因病情特殊需要转诊治疗，具体手续请咨询本院收费处。五、复印病历：1、患者出院7天后，可到本院病案室申请复印病历资料，复印病历时除提供患者相关住院证明（门诊病历、住院发票）外，必须出具以下原始证件：①复印本人病历资料，须出具本人的有效身份证明（如身份证、军官证等）；②复印他人病历资料，须出具患者的身份证和委托书，受委托人身份证；③家长复印其小于18