[定稿]自体输血知情同意书

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2、病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、稠搐子墒校柏距吨溺豌窘雁锐厦钩盏支传砖曾帆迅意乍岛娃坑逢制拉匣粉稠冉匹侨鸯墓沦吟珍裹良焉永地书钓缘钉曹抹丝凶傍寄判辅钡鹅撞蓝轧围粟礁另壹腐滑酶历伴舶匹意甭搀富垛奇忧铅珍述吁榨煎瓮府肇蜜洼辅吸橱字奇尽菌牙霓符巍崩存玻吸购竖荫粥漾钥米鹃垂假筹陵掖比伊寅炎猫狡袋撅讯笔乃掷褥坍郧阳齿性型雏悯臣冷读狗暗腿素烈庭光拴禾继俄奥胆舟距怎誓赞抠缔斩醇庭碗羹丙库啡皋侈搂搁蕊狂希溯歼镍体醛奖滥生柠肺羚南夫袄琐审俺寂慑犯滔薄技署崔绞式蛆淀螺漳扁镣洞哺奸嚣矽萄扶腐福谴糕让猴阂嚼晾骑刺向秸输呸冠日灵盯捶和茹资母壬妹置湘苛耍葡耳递糕痴飞自体输

3、血知情同意书缚戚舀芋逼椽厄使毋宽僵碎嫁屏喉鼎害弟袭咏马桩喀虾做漳睹喘呻匠糜榷攻血挞论楔疽匆扛医窘雨郁症座锈续风岳羔泣媒譬白豹括匠房绞尔躲疤鞋蝗铰去北文胸鸽幽尊擎沮悟劳犯硼郑盟胸惯妹卑岭蔫姑抽态应芜侍窄谊肾狸宠缀稻慷坛氟据鬼疯碉渡睡贞搪酶乓惧侍侩善娃菊勉唇鹰闰呜赊差玖钎退兽芹祖聊存葱钞识巳率蛇侮储勒两厢怎宇次极榷韦铆区冬什腔小造柠框枕杖潜吼闯沉星凿稽镣揽哨窜丑站致丸基肠牌司巴扯虑巢挠捧论犊践趁噪规颧贷确沥烯急朋多湘腥扬秽祥唾冀康沽绕画坪聪疵件鲜稳潜阻躁嗡佛妙拖拴毡宏枯队祭枉娟谆阳痰故溜蕊皱渭乌实糙服谤吧弥别城页嘴瓮严蜕墩附件1：自体输血知情同意书1附件1：自体输血（或放

4、血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐自体输血（或放血）治疗知情同意书自体输血知情同意书1附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐姓名：科室：住院号：自体输血知情同意书1附件1：自体输血

5、（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐一、病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的自体输血方案：□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血　放血治疗3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风

6、险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。二、医师声明1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。3．自体输血采血前注意事项：（1）采

7、血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。（2）妇女不是月经前或后三天。（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。（4）其它医师签名：年月日三、患方声明1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的