自体输血知情同意书

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1、附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：一、病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的自体输血方案：□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血　放血治疗3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；

2、（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。二、医师声明1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。3．自体输血采血前注意事项：（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。（2）妇女不是月经前或后三天。（3

3、）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。（4）其它医师签名：年月日三、患方声明211．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。6．紧急情况处置授权。本人

4、明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。患者本人签字：患者家属签字：家属与患者关系：年月日21附件2：临床输血2000ml以上审批表姓名性别年龄科室床号病例号申请日期　年　月　日预订输血日期年　　月　　日临床诊断输血目的补充红细胞□　补充血小板□　补充凝血因子□　　其它输血史有　□无□既往输血不良反应有□无□妊娠史孕产预定血液成

5、分和血量受血者检测结果血型HbHct申请医师签名科主任签名输血科会诊意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　输血科主任签名　_____日期_____业务主管部门审批意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名_____　　日　期_____此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。21附件3：贮存式自体输血申请表姓名性别年龄科室床号病例号一般状况良好□一般□　　差□HbHct心率血压PltAnti-HCVAnti-HIV梅毒HBsAgALT诊断预计术中出血量ml预计手术时间年　月　日拟采血量ml第一次Hbg

6、/L采血日期月日采血量ml回输时间月日第二次Hbg/L采血日期月日采血量ml第三次Hbg/L采血日期月日采血量ml第四次Hbg/L采血日期月日采血量ml经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊，经慎重考虑我同意□不同意□　　采用贮存式自体输血治疗。（另外在自身血液保存期间，若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输，我愿意放弃）。患者（亲属）签名__________与患者关系__________签字时间　____年_____月_____日经治医生签字：____________年_____月_____日　采血人签字：___

7、___　______年_____月_____日备注：21附件4：输血不良反应回馈单患者姓名性别年龄血型临床诊断科室床号住院号输血史有/无___次不良反应有/无___次妊娠史有/无孕___产__输入血液品种输入量输血时患者是否处于全麻状态是□否□献血者与受血者的关系一级亲属□二级亲属□无亲属关系□输血不良反应相关情况发生时间输血期间□输血后____（h/d）症状与体征发热□发绀□呼吸困难□两肺布满湿性啰音□黄疸□腰背痛□酱油色尿□咯大量血性泡沫样痰□寒战□荨麻疹□颈静脉怒张□休克□皮肤充血□伤口渗血不止□其它临床处理程序

8、1.立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观□2.采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测□3.留取反应后第一次尿送检□4对症处理□供血者编码产品码血型血量填报人签名___________年___月__日　　　　　　21附件5：输血不良反应记录病区报告人职务患者姓名性别年龄住院号输血史孕产史临床诊断用药史输血反应发生时间临