化脓性脑膜炎的临床研究进展

《化脓性脑膜炎的临床研究进展》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、化脓性脑膜炎的临床研究进展【关键词】化脓性脑膜炎　　Theprogressinclinicalresearchofbacterialmeningitis　　化脓性脑膜炎（以下简称化脑）是小儿常见的严重颅内感染疾病。自上世纪九十年代，多数西方国家开展B型流感嗜血杆菌（HaemophilusinfluenzaetypeB，简称Hib）结合疫苗（conjugatevaccines）常规接种，使该菌引起的化脑发病率有了显著下降，但是其后遗症发生率却没有得到明显改善［1，2］。在众多发展中国家医疗卫生水平较差，疫

2、苗未得到推广，因而化脑的总发病率及病死率仍然居高不下［1-4］。因此，化脑仍是全世界导致儿童死亡及后遗症发生的重要原因。本文对近年来儿童化脑的流行病学变化、抗生素选择、细菌耐药性、地塞米松的使用和后遗症等方面的新认识作一回顾。　　1流行病学研究进展　　在发达国家，新生儿化脑的主要病原菌仍是B群链球菌（GBS），其次为革兰阴性肠杆菌。在发展中国家，虽然革兰阴性肠杆菌及金黄色葡萄球菌仍是主要致病菌，但GBS脑膜炎的发病率也在逐渐增加［1］。　　对于婴儿和小儿，近年化脑的流行病学有了较大变化。在主要致病菌即流

3、感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎萘瑟菌中，流感嗜血杆菌脑膜炎的发病率有了明显下降，其原因在于Hib结合疫苗在许多发达国家的推广，使Hib脑膜炎的发病率减少了99%。大部分学者认为，现在发达国家的病原菌也以肺炎链球菌为主了［5-7］，但也有个别的研究发现脑膜炎萘瑟菌引起的脑膜炎发病率高于肺炎链球菌［8］。尽管如此，从全世界范围来看，Hib仍是儿童化脑的重要病原菌之一，因为该疫苗只在20多个发达国家得到常规接种，而在众多的发展中国家因为经济方面的限制没有得到推广，故全球Hib脑膜炎的发病率只下降了6%［2］。

4、传统观点认为亚洲儿童Hib感染的发生率较低，但有作者通过对18个亚洲国家的　　3.2地塞米松的合并使用　　自1949年皮质激素首次被引入严重感染性疾病的治疗措施后，人们对地塞米松在化脑中的作用就一直存在着争论［11］。现在人们已经公认，地塞米松辅助治疗能减少脑膜炎患者总后遗症的发生及耳聋的发生。一个大型成人试验中，地塞米松组及对照组预后良好的比例分别为74%与48%。但目前对地塞米松在其预后不良方面的作用尚无统一观点［1，6，11-13］。一个多中心随机对照试验发现，使用地塞米松治疗的患者预后不良的总病

5、例数及死亡病例数均低于对照组，但在其它预后不良的方面（包括耳聋）没有显著差异［20］。另一个对多个临床试验进行的综合分析中发现，地塞米松治疗降低了患儿听力损害（包括非流感嗜血杆菌脑膜炎患儿）及远期神经系统后遗症的发生率，但其对病死率无影响［13］。美国儿科学会于2003年推荐对流感嗜血杆菌脑膜炎患儿使用地塞米松，但是对大于6周龄的肺炎链球菌脑膜炎患儿，仅仅建议考虑使用，这也反映了目前的研究还不能完全明确其使用效果［3，11］。现在地塞米松较公认的治疗方案为0.15mg.kg，每6h一次，连续应用4d，或

6、0.4mg.kg，每12h一次，连续应用2d，且必须在首次使用抗生素前或同时使用［1，10-13］。无菌性及部分治疗后脑膜炎，和小于6周的患儿均不宜使用糖皮质激素治疗［11］。　　目前糖皮质激素在化脑中的作用机制已得到公认，它能限制炎症因子的产生和释放，从而减少脑膜炎症，能降低血管源性水肿和减少诱生型一氧化氮合酶的产物，从而减少后遗症。但是，尽管地塞米松已经较广泛地应用于化脑患儿的临床治疗中，人们对其还存在如下的顾虑:（1）皮质激素减少了脑膜炎症，因此可能会对抗生素，如万古霉素对血脑屏障的渗透性产生影响

7、，并且这一假设已经在动物试验中被证明［16，11-13］，人们担心皮质激素会影响抗生素对化脑尤其是耐药性肺炎链球菌化脑的治疗效果，但目前有许多资料显示，万古霉素在化脓性脑膜炎患儿CSF中的有效浓度仍较可靠［1，3，11，13，16］;（2）糖皮质激素有其自身的副作用，约1%～2%使用地塞米松的化脑患儿发生了胃肠出血，并且最近有两个动物试验显示，加用地塞米松治疗肺炎链球菌脑膜炎加快了海马细胞的凋亡，并影响了患儿的学习能力和空间记忆力［1，3，21］。从以上两个角度出发，在美国等发达国家，由于Hib疫苗的推

8、广已使流感嗜血杆菌脑膜炎几乎消失，且存在许多耐β内酰胺酶的肺炎链球菌菌株，因此也有一些临床医生不推荐使用糖皮质激素［1］。　　3.3补液治疗　　传统观点认为化脑患儿应在发病初期限制补液量，以控制抗利尿激素异常分泌综合征的发展。但现在人们认为，脑膜炎的儿童具有体内液体总量和细胞外液量过多，抗利尿激素的分泌适当增加，和轻微的全身性高血压的特点，而这些变化对于克服升高的颅内压和维持足够的脑血流灌注是有利的，因此抗利尿激素浓度的升高是对低血容量症的