急腹症x线、ct诊断与鉴别诊断

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1、急腹症X线、CT诊断与鉴别诊断急腹症的定义急腹症是临床工作中的常见病，是一组以急性腹痛为主要症状的疾病总称，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、误治。“急腹症”是以剧烈腹痛为特征，需要临床医师迅速做出治疗的一类疾病。常见的急腹症包括：急性阑尾炎、急性胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻、消化道穿孔、肠系膜血管栓塞、泌尿系结石、妇科急症等等。这是一个挑战，急腹症鉴别诊断的疾病范围广泛，从威胁生命的疾病到良性自行痊愈性疾病。治疗方法从急诊外科手术到让患者安静而不同，误诊可能会易导致必要治疗的延误或实行不必要的外科手术。超声和

2、CT是对急腹症病人做出快速而准确诊断的检查方法。这里主要对急腹症病人的放射影像学检查做一个简单的阐述。我们主张对一个急腹症患者首先做出下面两项判断：1.确认或排除最常见的疾病2.一般常见疾病的影像学表现影像学检查方法普通的腹部平片X线检查的价值不容忽视。优势：显示腹腔内游离气体、肠腔内胀气或积液、腹内高密度影等。适应症：消化道穿孔、肠梗阻、泌尿系阳性结石、腹腔内高密度异物或钙化等。CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视。优势：较全面、准确发现病变，显示病变的程度和范围；显示腹内较早期、微小的病变；合理使用窗技术，有利于显示腹腔内少量游离气体；在大多数情况下，还能判断病变的性质。

3、通常大部分急腹症CT诊断的准确性较高。一个肠梗阻病人腹部平片可以是正常的，其原因是肠管内充满液体而腔内没有空气腹部平片不能确定肠梗阻时，通常需要CT进行检查。对于大部分急腹症患者可以采用CT检查。左图：急腹症患者，腹部立位平片表现正常。右图：CT显示小肠环状扩张（箭头），因为里面充满液体而腔内不含空气，腹部平片没有阳性发现。二.确认或排除最常见的疾病很多疾病可以导致急腹症，但幸运的是，这当中为数不多的病是临床常见且得到重视的。重点确认或排除以下三个常见病：阑尾炎、胆囊炎和憩室炎。2.1：阑尾炎没有其他症状或化验结果的右下腹疼痛均应视为阑尾炎，除非有其他证明。如果无法找到阑尾，也不能排除阑

4、尾炎的诊断，除非找到一个好的替代诊断。如果找不到阑尾，并且没有合适的其他诊断来解释检查结果，不要轻易地下：“没有阑尾炎”。2.1.1正常的阑尾首先要识别阑尾。阑尾X线检查意义不大，CT表现为起于盲肠基底部的管状盲端结构。不能把阑尾误认为小肠环。其次判定阑尾是正常的或还是有发炎的。在图像上测量阑尾的外部直径是最重要的标准。偶尔可以发现正常阑尾和发炎阑尾部分重叠，但通常还是以6-7毫米的为正常阑尾的阈值。正常阑尾位置多样，常位于右侧髂窝回盲瓣下3cm处，盲肠后内侧。最大直径6毫米、周围为均匀的非炎性脂肪，管腔可闭合，通常腔内含气体、液体，密度混杂。阑尾管壁一般小于3mm。正常阑尾：CT显示一

5、个含气不扩张的阑尾，周围围绕均匀的低密度脂肪影2.1.2炎性阑尾一个发炎的阑尾直径大于6mm，周围通常围绕炎性脂肪。CT可以表现为一个周围被脂肪束包绕、其内充满积液的管状盲端结构的炎性阑尾。增强CT表现为一个明显强化壁的延续阑尾。CT静脉增强对比检查有助于显示炎性阑尾。炎性阑尾增强CT：阑尾表现为积液扩张和周围脂肪束2.2：憩室炎如果疼痛位于左下腹，主要考虑的是乙状结肠憩室炎。憩室炎CT表现为结肠壁节段性增厚和憩室周围脂肪的炎性改变。CT是排除憩室炎并发脓肿或穿孔的最佳检查方法乙状结肠憩室炎：脂肪束和结肠憩室区肠壁增厚，没有形成脓肿经常误诊结肠癌，影像表现相类似，尤其是当结肠癌被周围因肿

6、瘤侵犯、促纤维增生性反应或炎症所致的脂肪束包绕时。结肠癌与憩室炎难以区分很常见，通常将结肠癌列入与乙状结肠憩室炎常规的鉴别诊断，一般情况下憩室炎周围脂肪密度增高程度、范围较结肠癌明显。左图：乙状结肠憩室炎。高密度的脂肪包围着憩室。乙状结肠壁增厚。右图：乙状结肠癌，周围有限的脂肪束2.3：胆囊炎胆囊结石阻塞胆囊管时发生胆囊炎，受阻的胆汁导致胆囊壁发炎。CT通常难以发现胆结石，超声检查对评价胆囊结石、胆囊炎更好。对无压痛的胆囊不能依赖于测量大小作出水肿型胆囊炎的诊断，一些胆囊很小，而另一些胆囊很大胆囊炎的CT表现为胆囊增大、水肿，胆囊壁增厚，胆囊窝积液。体格检查胆囊区压痛（即“墨菲征”）胆

7、囊炎通常伴有石块或泥沙，阻塞的结石是否可以发现取决于它位于胆囊颈或胆囊管的深度。胆囊周围可能有炎性脂肪包围，但超声较少发现，而CT有时可以显示脂肪束。需要注意，胰腺炎、肝炎或右心衰可能导致不伴有胆囊炎的胆囊壁增厚。因此，在确诊胆囊炎之前必须明确是梗阻引起的胆囊水肿胆囊炎CT表现：增厚、水肿的胆囊壁，周围可见一些脂肪束三.急腹症一般影像征象排除上述常见的阑尾炎、憩室炎和胆囊炎之后，系统地甄别整个腹部任何异常影像表现：寻找发炎的脂肪、肠