急腹症诊断与鉴别诊断

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急腹症的诊断与鉴别诊断岳阳市一人民医院急诊科 一、概述急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。 二、急腹症定义急腹症是一组以急性腹痛为主要表现，常需以手术治疗为主要手段的腹部疾病。（狭义）凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义） 1.按学科分类（四类）：内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症三、急腹症分类 2．按病变性质分类（六类）：炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症引起急腹症或急性腹痛的其它疾病（非真性急腹症） 炎症性穿孔性梗阻性内脏破裂缺血性四、腹内病变引起腹痛的五类刺激： 腹部脏器投影 五、腹痛的发生机制腹痛按神经支配、传导途径不同分为：躯体性腹痛、内脏性腹痛、感应性腹痛三种。躯体性腹痛（又称体性痛）：发生原因：腹壁、腹膜壁层及肠系膜根部受到炎症、化学、物理等刺激，引起有髓神经纤维（快速传入纤维）的疼痛冲动，沿脊髓传入纤维经脊髓后角、脊髓丘脑束到达丘脑和大脑皮质。疼痛特点：锐痛，持续性，定位准确，与病变所在位置相符，常伴恒定的压痛及腹肌反射性痉挛以致强直。 内脏性腹痛：发生原因：空腔内脏壁肌层张力改变、实质性内脏包膜受压迫---刺激所产生的冲动沿交感神经和副交感神经经脊髓丘脑束达大脑皮质—产生疼痛。疼痛特点：钝痛或绞痛，范围弥散，定位模糊、不准确，定位在病变内脏周围，不伴皮肤感觉过敏。常伴有自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）发生原因：内脏的感觉冲动随交感神经的传入纤维进入脊髓的背根，此时，与某一皮肤区域传入的感觉神经，在脊髓灰质的同一区域内交换神经元；然后，再过渡到脊髓对侧的白质内，随脊髓丘脑束上升，在丘脑内再交换神经元；最后传到大脑皮质的躯体感觉区。因此，内脏的疼痛经常反映在同一脊节背根神经所支配的皮肤感觉区，产生“牵涉痛”。特点：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓段神经支配区域(皮肤、深部组织)的感觉或痛觉过敏带,定位较准确。 六、急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿整个诊断过程遵循“三定”（定位、定性、定因诊断）对症候群“一元化”解释原则不要过分依赖复杂的检查。所有诊断、鉴别诊断均应建立在⑴详细询问病史；⑵全面体格检查；⑶合理综合分析的基础上 “一元化”解释原则：将疾病出现的症候群尽可能用一种疾病来解释，以防“只见树木、不见森林”，造成误诊。如：急性腹痛+双胫前淤血点+血便（量少）单纯右下腹痛+电解质紊乱+尿糖、酮体（+）右下腹痛+发热+血尿 （一）病史做到简洁迅速、真实全面。应着重了解以下7个方面的情况：发病情况、腹痛的性质、腹痛的程度、腹痛的部位、腹痛的转移和放射痛、腹痛时伴随的症状及其他情况。 1.腹痛与年龄、性别、职业的关系青壮年/中老年育龄期妇女/男性工种2.起病方式和诱因注意起病急缓、距就诊时间与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、腹外伤、剧烈活动、…… 3.腹痛性质（“定性”）对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极其关键。持续性钝痛或隐痛：多为炎症、出血性病变刺激腹膜。阵发性绞痛：管腔梗阻、平滑肌痉挛、缺血。持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二者互为因果关系） 4.腹痛程度炎症引起的腹痛一般较轻，如阑尾炎致的腹痛，多可以忍受；管腔梗阻引起的绞痛常较剧烈，如肠梗阻、肠道蛔虫症病人，往往满床翻滚，辗转不安；胃十二指肠溃疡穿孔、出血坏死性胰腺炎、宫外孕破裂等，则腹痛最为剧烈，可引起神经源性休克。 5.腹痛部位（“定位”）腹痛起始和最明显的部位往往是病变所在的部位。固定性压痛对确定病变部位具有重要意义。注意有些急性腹痛，病变在腹外器官，如大叶性肺炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等。 6.腹痛是否伴有放射痛如急性阑尾炎的腹痛常由上腹部或脐周开始，逐渐转移至右下腹；急性胰腺炎向左腰部、左腰背部或呈囊带状放射痛；约有1/2胆石症疼痛放射至右肩背部；约1/3胃十二指肠溃疡穿孔因膈肌受刺激可出现肩痛；小肠疾病放射至脐周；子宫直肠疾病引起的疼痛常放射至腰骶部；输尿管结石常引起会阴或大腿内侧的放射痛；睾丸疼痛可牵涉至耻骨联合上方及阴茎；脾破裂可出现左肩放射痛。 7.腹痛时伴随症状：腹痛常不是单一的症状，伴随有相应器官功能障碍而出现的一系列症状，如血尿、腹泻、血便、呕吐、寒战高热、休克、黄疽、紫癜、阴道流血等，对诊断有一定的帮助。 8.其他情况：如腹痛开始的时间，一般腹痛持续6h以上者，可以认为并非简单的功能性疾病，需严密观察。还应注意既往史，腹部手术史，外伤史及一些特殊疾病史、家族史等。对防止误诊、漏诊是有帮助的。 （二）体格检查体格检查是诊断急腹症的客观依据全身情况一般情况（T、P、R、BP……）第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤（黄染、淤斑、贫血…）腹部检查检查顺序：“视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿”。 （三）辅助检查是诊断的重要依据。但首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。三大常规例行检查。尿潜血/尿糖X线胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影）B超急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)CT对实质脏器、血管病变极具诊断价值内镜消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺出血、化脓性病变 病史体检辅助检查急腹症定性定位定因内科急性腹痛腹内病变性腹痛腹外病变性腹痛七、急腹症的诊断思维程序 外科急腹症特点外科急腹症因其病变在腹部，故腹痛大多是最先出现的或最重要的症状外科急腹症一般病情重、部位明确，病变由局限到弥漫，病变处往往有压痛、拒按，腹式呼吸常受限或消失，常有腹膜刺激征腹痛持续6个小时以上者，大多属于外科急腹症先有腹痛后伴发热且体温逐渐增高者往往属外科急腹症，反之多为内科急腹症 内科急性腹痛特点起病可急可缓，多有先驱症状腹痛呈间歇性发作，含糊而不固定，时轻时重，时左时右，游移无定腹痛是多症状之一，常先有全身中毒反应无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征腹部热敷及服用解痉药物多能起到不同程度的止痛效果。 从性质上看，外科急腹症是由某一脏器突发器质性病变所致，其病理改变是破坏性的，不可逆的。且病灶潜在，极易复发。因此，多必须施以手术治疗。而内科急性腹痛一是功能性的，脏器没有实质性破坏如胃肠痉挛，或仅有表浅粘膜层炎症，如急性胃肠炎，二是神经反射性的，如肺炎、酸中毒、尿毒症、铅中毒等所致。不论那一类疾病，治愈后脏器的解剖结构和功能均能恢复，所以宜用药物治疗。在接触急腹症病人后的第一个问题，应尽快鉴别是外科急腹症，还是内科疾病所致的急性腹痛。 急性腹膜炎的确立是诊断程序中很关键的一步。外科急腹症的中心环节是急性腹膜炎，急性腹膜炎达到一定程度就有手术指征。因此在考虑外科急腹症原发病的同时，腹膜炎的有无及其范围和病理阶段必须明确，因为它关系到治疗方案的制定及其危险性的评估；腹膜炎诊断通常并不困难，但不同病因，不同病理阶段，其临床表现和严重程度可各有不同。 动态观察：通过上述诊断程序，大多数病例可获得较明确的诊断。对诊断一时尚难明确或有待鉴别的病例，情况允许者，可行动态观察，进一步搜集诊断资料，并在观察期间给予适当治疗。通过观察和治疗，有些病例可能就此得以缓解，但更多的病例，随着时间推移，病变进展，症状和体征也将变得明显或典型，加之反复多次实验室、X线、超声等检查的发现和必要时再行其他特殊检查，诊断最终将得以明确或修正。 内科医师遇到下列情况应请有关科室会诊急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者 急性腹痛多病情复杂，寻求诊断和初步处理是相辅相成的，二者在过程上并不冲突：处理过程中逐步明确诊断；在明确诊断过程中实际上已对该病进行了相应处理。持续6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症对待。 首先警惕、排除危重型急腹症(如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）。充分认识动态观察、留观随访急性腹痛的重要意义（责任）。任何一个急腹症都有误、漏诊，贻误病情、导致医疗纠纷之罹患。 八、常见急腹症的诊断1．炎症性急腹症(1)急性阑尾炎病史：a.突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“转移性右下腹痛”，70~80%；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻；c.全身症状：发热、乏力、精神差。体查：a.右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有腹肌紧张、反跳痛；b.结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验：有助于诊断，但主要是用来术前阑尾定位。辅助检查：a.实验室：血RTWBC↑N↑；b.器械检查：阑尾B超 急性阑尾炎是误诊较多的急腹症。年老体弱及妊娠期急性阑尾炎的症状与体征常不典型。女性急性阑尾炎者还须与急性右侧输卵管炎、右侧异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转等鉴别。急性阑尾炎尚须与低位急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、急性局限性肠炎、右侧输尿管结石、急性肠系膜淋巴结炎等相鉴别。 （2）急性胆囊炎病史：a.右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右肩部（牵涉痛）；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。体查：a.右上腹压痛，Murphysign(+)，或伴有腹肌紧张，压痛、反跳痛；b.有时可触及肿大胆囊；辅助检查：a.实验室：血RTWBC↑N↑；b.B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。 （3）急性胰腺炎病史：a.上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道疾病、胰腺病史，有暴饮暴食史；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。体查：a.上腹（胰区）压痛或伴有肌紧张、反跳痛；b.可有黄疸、移浊（+）。辅助检查：a.实验室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀粉酶↑；b.器械检查：B超、CT：有助于确诊。 （4）急性盆腔炎（女性）病史：a.下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.泌尿系症状：可有尿频、急、痛；d.全身症状：畏寒、发热。体检：a.下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；b.妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈举痛。辅助检查：a.实验室：血RTWBC↑N↑；b.器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。 2．破裂或穿孔性急腹症(1)胃十二指肠溃疡穿孔病史：a.多有“胃病”史，中青年男性多见；b.突发上腹部剧烈疼痛，持续性，随着胃或十二指肠内容物由穿孔处流入腹腔，变为全腹剧痛甚至以右下腹部最为剧烈，而上腹疼痛反而减轻，可误为急性阑尾炎。c.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d.全身症状：早期少，后期：发热、休克。体查：a.腹部呼吸活动受限，b.板状腹，有明显压痛、反跳痛，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音消失，严重者可有移动性浊音辅助检查：立位腹平片检查对诊断有重要意义。 （2）异位妊娠破裂（宫外孕）病史：a.停经：>6周或者数月；b.突发下腹剧痛，持续性；c.阴道少量流血。体查：a.下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；b.有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)；c.妇科检查：一侧附件不规则，有触痛包块、宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。 辅助检查：a.实验室：妊娠试验（+）；b.B超、腹腔镜检查：有助于诊断。黄体破裂：多发生在月经后20余天。卵泡破裂：多发生在排卵期，好发于年轻女子。 3．梗阻或绞窄性急腹症（1）胆道结石并感染病史：a.多有胆道结石病史；b.Charcot三联征：“腹痛、寒战高热、黄疸”c.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d.全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。体查：a.右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；Murphy’s(+)b.黄疸，辅助检查：a.实验室：血RTWBC↑N↑，肝功能：异常；b.器械检查：B超、CT有助于诊断。 （2）急性梗阻性化脓性胆管炎（重症胆管炎）特点：临床表现“Charcot三联征+休克+神经精神症状”，即雷诺氏五联征。（3）急性肠梗阻病史：临床特点“痛、呕、胀、闭”体查：a.腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；b.肠鸣音活跃、亢进、气过水音、高调肠鸣、金属音或肠鸣音减弱、消失；c.绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。辅助检查：a.实验室：早期（-），后期：血RTWBC↑N↑b.辅助检查：X光片：肠胀气，气液平面有助于诊断。 （4）各种原因所致的肾绞痛病史：a.多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次类似发作史；b.突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小便异常。体查：“体症不符”——症状重、体征少轻，腹部多无明显外科情况，或上、中输尿管有压痛，或肾区叩击痛。辅助检查：a.实验室：血RT（-），尿RTRBC（+-+++）；b.辅助检查：KUB、B超、IVP，有助于诊断。 5)卵巢肿瘤（囊肿）蒂扭转常发生于体积较小，活动而蒂较长的肿瘤。腹部检查患侧下腹部有压痛，可触及痛性肿块。B超（或经阴道B超）检查有助于诊断 4．出血性急腹症（1）消化道出血病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张破裂、消化性溃疡、胆道出血……；＞5ml/日大便潜血试验（+）；＞50~70ml/日出现黑便；胃内潴留血量达250～300ml，可出现呕血。出血量超过400～500ml，可出现全身症状短期内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现 （2）肝脾破裂多为外伤所致，肝癌破裂可为自发性，主要表现为腹痛、内出血和休克。腹穿抽出不凝固血液有诊断价值。 5．损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤）（1）单纯腹壁损伤（2）内脏损伤（3）消化道异物及损伤 6．腹腔外脏器疾病（1）肺炎、胸膜炎肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。（2）心绞痛、心肌梗塞少数急性心肌梗塞者可仅表现为上腹部的急性疼痛，伴恶心、呕吐甚至可有腹肌紧张、上腹压痛，类似外科急腹症，这种情况容易误诊。心电图和心肌酶学检查可鉴别。 （3）过敏性紫癜（腹型）儿童、青少年多见。为毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛。常有上感史及前驱症状，首发症状为皮肤紫癜，以下肢伸侧、臀部多见。50%在出疹1-7天后出现阵发性腹部绞痛或持续钝痛，夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。 （４）腹型癫痫儿童青少年多见，特点：①腹痛呈周期性反复发作，持续几分钟至几小时，发作与终止均突然，部位为脐周，常伴恶心、呕吐与腹泻；②发作过程中或中止后,常可出现意识障碍、嗜睡、腹部或肢体肌肉跳动或抽动；③发作期脑电图检查可见癫痫波;④抗癫痫治疗有效. （５）糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，可为剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。 （６）铅中毒急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、或下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；以手紧压腹部绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；明确的铅作业或接触史（含铅汽油）。 小结无论腹内、腹外内科疾病，内科急腹症一般有①先驱症状；②其他部位阳性体征；牢记诊断急腹症的“一元化”解释原则；培养、掌握急腹症的“定性、定位、定因”思维； ThankYou!