不同术式治疗肝内胆管结石疗效观察论文

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1、不同术式治疗肝内胆管结石疗效观察论文李朝晖肖春琪周海潮【摘要】目的:系统比较肝内胆管结石不同术式对结石残留及复发的影响，探索肝内胆管结石有效治疗方法，以降低术后结石残留及复发。方法:前瞻性选择2008年6月至2010年6月间在我院治疗的肝内胆管结石患者,按肝内外胆管结石分布、胆管狭窄情况将患者分组。在遵守目前国内公认的肝内胆管结石手术治疗原则的前提下,对各组患者选择不同的手术方式：胆总管切开取石术+T管引流术（Ⅰ组）、胆总管切开取石加纤维胆道镜取石术（Ⅱ组）、肝叶/段切除术（Ⅲ组）,比较不同组术后结石残留和三年内复发情况，以及再手术情况。结果：Ⅲ组其术后结石

2、残留及复发率、再手术率明显低于其他组(P0.01)；Ⅱ组术后结石残留及复发率、再手术率低于Ⅰ组，但无统计学意义。结论：肝叶/段切除术有效降低结石残留和复发，为肝内胆管结石最佳首选治疗方式。无条件行肝叶/段切除术者，尽量行胆总管切开加纤维胆道镜取石术。【关键词】不同外科术式；肝内胆管结石肝内胆管结石是胆道外科中难治的常见病，其取石困难..，术后易于发生结石残留以及结石复发。合理地采用各种适宜的手术方式及其他治疗方法治疗肝内胆管结石,可有望提高其治愈率，降低结石残留及复发率，降低患者再手术率和并发症。我们前瞻性选择2008年6月至2010年6月间在我院治疗的肝内

3、胆管结石患者156例肝内胆管结石患者，按肝内外胆管结石分布、胆管狭窄情况将病人分组。经过本院伦理委员会讨论同意，在遵守目前国内公认的肝内胆管结石手术治疗原则的前提下［１］，对各组病人选择不同的手术方式,比较不同术后结石残留和三年内复发情况，以及再手术情况。1资料与方法1.1一般资料：156例患者，行胆总管切开取石术+T管引流术（Ⅰ组）、男性20例、女性36例，年龄22～81岁、平均49.5岁；行胆总管切开取石加纤维胆道镜取石术（Ⅱ组）、男性22例、女性40例，年龄26～79岁、平均50.2岁；肝叶/段切除术（Ⅲ组）、男性18例，女性20例、年龄29～76岁、

4、平均47.9岁。以上病例均经B超、CT、胆道造影或术中探查证实为肝内胆管结石。左右肝叶都有结石的30例，局限于右肝叶者38例，局限于左肝叶者88例；合并胆总管结石75例，左肝2级以上胆管狭窄者42例，右肝2级胆管以上狭窄者9例，左肝萎缩者13例，右肝萎缩者3例。1.2治疗方法：Ⅰ组56例，择期行单纯胆总管切开取石术+T管引流术，有结石残留于术后8周经T管窦道行纤维胆道镜取石术；Ⅱ组62例，初次行胆总管切开取石加纤维胆道镜取石、未取尽结石的病人亦于初次手术后8周经T管窦道行纤维胆道镜取石术；Ⅲ组38例，行肝叶/段切除术。1.3统计学方法：数据采用SPSS11.

5、0统计软件进行检验，检验标准α=0.05。2结果比较不同术式术后结石残留及术后三年内结石复发，再次手术情况：Ⅲ组患者术后结石残留显著少于Ⅰ组和Ⅱ组(P0.05)、术后三年内结石复发显著少于Ⅰ组和Ⅱ组(P0.05)，再次手术低于Ⅰ组和Ⅱ组(P0.05)。I组和Ⅱ组比较，Ⅱ组患者术后结石残留及术后三年内结石复发，再次手术情况较I组有降低趋势，但无统计学意义（P0.05）(见表1)。3讨论肝胆管结石病因迄今为止尚未明确，其治疗是肝胆外科的难题之一，尽管手术治疗原则早已确定，但由于病理改变复杂多样，手术方式并无固定模式，对治疗原则的理解也处在不断丰富、深化过程中。至

6、今为止，其手术方式主要包括胆总管切开取石术+T管引流术、胆总管切开取石加纤维胆道镜取石术、肝叶/段切除术以及胆肠内引流术等等，但各种术式的优劣程度以及术后再手术等情况少有明确比较。一般而言，胆总管切开取石术+T管引流术多用于单纯胆总管结石，或伴有肝门部Ⅰ级胆管少量结石的治疗，是最早行胆道结石的手术方式，目前临床上多用于急诊和危重病例的救治。自纤维胆道镜取石术开展以来，胆管结石的治疗有了全新的发展，而纤维胆道镜也成为了一种重要的术中、术后胆道内镜检查治疗方法。纤维胆道镜术中胆管探查既能判断结石的大小、部位、数量，发现胆管有无狭窄、粘膜是否病变，又能直视下观察十

7、二指肠乳头情况，避免盲目使用胆道探子造成十二指肠损伤，还能为肝切除范围估计及胆道引流的选择提供可靠依据［6］，临床上可用于Ⅱ级、甚至Ⅲ级胆管结石的取石。胆肠吻合术是胆管狭窄后整形重建的主要手术方法，但如果吻合口以上的胆管梗阻不解除，胆肠吻合非但不能发挥其应有的引流用．甚至还会加重胆道感染及引发严重并发症［２］。肝叶/段切除术最晚用于治疗肝胆管结石，现为肝内胆管结石重要的治疗方式，其适应证把握是值得探讨的问题。一般而言，肝内胆管结石肝切除的适应证两个方面：一是受累肝段或叶有明显的萎缩，二是受累肝段或叶内多处胆管狭窄，周围胆管明显扩张，难以处理，特别是病变位于左

8、半肝或左外叶时。本研究中，我们系统比较了胆总管切开取