失眠的药物治疗

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1、失眠的药物治疗四川精神卫生 2013-12-11 发表评论 分享喻东山失眠患病率依次为醒后不解乏（38％）、夜间频醒（32％）、入睡困难（21％）和早醒不能再睡（21％）。35-40％的失眠病人共患一种以上的精神疾病，以情感障碍、焦虑障碍和物质滥用最常见。 失眠可降低职责履行，降低生产力，降低生活质量，增加旷工旷课率，增加意外事故率，增加健康护理费用，增加抑郁症率（5倍），恶化精神疾病和内科疾病，故需治疗。治疗失眠的目标要现实，如果病人6～7小时睡眠白天就能感觉良好，不一定需要8小时不间断的睡眠。1 非处方药和保健药 1.1抗组按药 几项一过性和小型非安慰剂试验发现，苯海拉

2、明25—50mg改善主观睡眠潜伏期和睡眠质量，但3～4天后发生耐受。如果病人正服心血管药，有认知损害、尿潴留或排尿不畅，应避免用抗组胺药。 1.2褪黑激素 给10例志愿者晚8时服褪黑激素5mg，可缩短睡眠潜伏期，延长主观睡眠；就寝前15分钟服褪黑激素，则不缩短睡眠潜伏期，提示不同时间服褪黑激素的效果不同。 难治性失眠。难治性失眠病人服褪黑激素1mg或5mg，非但不改善客观入睡或睡眠持续时间，而且还减少主观睡眠时间，提示褪黑激素治疗难治性失眠无效。目前，美国食品药品管理局未批准褪黑激素用作催眠药。 精神分裂症。几项研究显示，精神分裂症病人的夜间褪黑激素升高较迟钝，褪黑激素有镇

3、静性能，其升高迟钝可解释精神分裂症的睡眠障碍率比常人高，Shami等随机双盲、交叉研究给伴睡眠障碍的精神分裂症病人服褪黑激素2mg，明显改善睡眠。 认知和血管效应。褪黑激素有镇静效应，白天服用可损害操作能力。褪黑激素能激动褪黑激素1型受体，收缩血管；激动褪黑激素2型受体，舒张血管。血压正常者服褪黑激素降低血压，而高血压服硝苯吡啶稳定者服褪黑激素升高血压。 1.3L-色氨酸 合成褪黑激素的基质，促进睡眠。美国食品药品管理局2001年2月公布的资料表明，1989年至少有1500例服L-色氨酸者引起嗜酸性粒细胞增多症-肌痛综合征，其中37例死亡，于是限制了在食物中添加L-色氨酸。

4、1.4缬草酊 是一种缬草植物衍生物，美国食品药品管理局将之归为营养物质。缬草酊能激活大鼠皮质神经元的腺苷受体，可能还是1-氨基丁酸（GABA）回收抑制剂，故可增加慢波睡眠。其撤退症状类似苯二氮卓类药物（BZDs）的撤退症状。4个报告表明，缬草酊可引起肝中毒，故禁用于活性肝病。有认为缬草酊是一种细胞色素P4503A4（CYP3A4）抑制剂，但有矛盾结果。 1.5饮酒 饮酒入睡常迅速耐受，下半夜增加夜醒频度，恶化腿不宁综合征和阻塞性睡眠窒息，是治疗长期失眠的不良选择。 2 抗抑郁药抑郁症“充分治疗”后，即使缓解心境症状，还可残留失眠，而失眠是抑郁复发的最强预报指标。镇静性抗抑郁

5、药治疗失眠比抗抑郁的用量低，见表1。2.1曲唑酮 曲唑酮治疗失眠比治疗抑郁更常见。早期研究给9例病人服曲唑酮150mg/夜×3周，比较断药前后，发现曲唑酮不改善睡眠潜伏期或总睡眠时间，但降低觉醒性，增加慢波睡眠（3，4相睡眠），改善主观睡眠质量，提示曲唑酮至少能短期治疗原发性失眠，但50mg的效果不如唑吡坦10mg。 2.2米氮平 6例重性抑郁症病人用米氮平治疗2周（第1周15mg，第2周30mg），主观改善睡眠发作潜伏期和总睡眠时间。将米氮平固定剂量与逐渐增量比较，发现两组改善睡眠潜伏期和总睡眠时间的效果相似，提示米氮平增量对失眠效果未必更好。 2.3三环抗抑郁药 两个小

6、型研究表明，阿米替林改善睡眠连续性的效果不一致，多虑平（25-50mg）增加总睡眠时间，改善主观睡眠质量。看来，失眠共患抑郁症时可选用镇静性抗抑郁药。 2.4抗抑郁药与苯二氮卓（BZD）受体激动剂 BZD受体激动剂包括BZDs（如阿普唑仑和氯硝西泮）和选择性α1亚单位BZD受体激动剂（如唑吡坦、扎来普隆和艾司佐匹克隆）。镇静性抗抑郁药说明书上未限制其持续使用时间，使人们误以为，镇静性抗抑郁药比BZD受体激动剂更安全。其实，镇静性抗抑郁药比BZD受体激动剂的安全差。只有当伴物质滥用的失眠时，选用镇静性抗抑郁药才更有利，因为BZD受体激动剂强化物质滥用。 3 抗精神病药 3.1

7、典型抗精神病药 典型抗精神病药增加总睡眠时间和睡眠功效，缩短睡眠潜伏期和睡眠发作后醒来时间。其中氯丙嗪还延长快眼动潜伏期，增加慢波睡眠。 3.2不典型抗精神病药 在抑郁症，氯氮平增加总睡眠时间、睡眠功效和2相睡眠，缩短睡眠潜伏期、慢波睡眠和觉醒时间。在精神分裂症，奥氮平增加总睡眠时间、2相睡眠、慢波睡眠和快眼动睡眠，缩短觉醒和1相睡眠，利培酮增加慢波睡眠；在正常人，奎硫平诱导睡眠，改善睡眠连续性。抗精神病药改善睡眠结构可能对抗精神病本身有利。 3.3治疗镇静不良反应 病例研究显示，利他林改善氯氮平的镇静效应。病例报