高血压糖尿病冠心病患者药历

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1、教学药历首页学员XXX心血管内科58床建立日期：201X年6月10日姓名XXXXX性别男出生日期1939年01月05日住院号095936住院时间201X年6月10日出院时间201X年6月23日籍贯漳州民族汉工作单位无家庭电话XXXXX手机号…………联系地址……邮编……身高(cm)165体重(kg)55体重指数(kg/m2)20.202血型未测血压mmHg126/78体表面积(m2)1.630不良嗜好（烟、酒、药物依赖）有30余年吸烟史，平均2包/天，已戒烟20余年；无酒嗜好主诉:反复活动后胸部闷痛3年，加重5

2、小时现病史：入院前3年始无明显诱因反复出现活动后胸闷、胸痛，位于心前区，呈压榨样痛，无向他处放射，持续时间约2-3分钟，伴大汗淋漓，伴气促，重体力活时出现，偶伴夜间阵发性呼吸困难，无心悸，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无可粉红色泡沫痰，无伴双下肢水肿，休息或服用“速效救心丸”后症状可缓解，就诊我院行冠状动脉造影：冠状动脉粥样硬化性心脏病：左主干+三支血管严重病变。保守治疗好转后出院，出院后长期规则口服药物治疗，仍偶有反复胸闷痛发作。于入院前5小时再次出现心前区闷痛，性质同前，持续时间约半小时，并向后背部放射，伴

3、有气促、大汗淋漓，无端坐呼吸、晕厥、咯血。遂急诊我院，查心电图检查提示：窦性心律、左室大伴ST段改变。肌钙蛋白I 0.08 ng/ml。予以营养心肌等治疗，症状较前稍有缓解。既往病史及既往用药史既往病史：30余年前曾因“十二指肠球部溃疡出血”于“XXX医院”行“胃大部切除术”，术后恢复可，5年余前曾因“反复腹痛、呕吐30余年，再发1天。”于我院消化内科住院治疗，诊断：“181、腹痛、呕吐：胆汁返流性残胃炎、吻合口炎 2、胃大部切除术后3、高血压病3级（极高危组）4、糖尿病 5、银屑病 6、老年瓣膜退行性病变7

4、、胆囊结石”；7年余前发现“高血压”，最高达210/110mmHg，平时自服“苯磺酸氨氯地平、缬沙坦”控制血压，血压控制可；6年余前发现“糖尿病”，平时规律服用“二甲双胍、格列美脲、伏格列波糖”控制血糖，血糖控制尚可；去年10月份发现痛风。既往用药史：高血压药：苯磺酸氨氯地平片(络活喜)5mgqd、缬沙坦胶囊(代文)80mg、糖尿病：二甲双胍片0.5gbid、格列美脲片(佳和洛)1mgqd、伏格列波糖片(倍欣)0.2mgtid痛风：苯溴马隆片50mgqd个人史出生并生长于原籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流

5、行区。有30余年吸烟史，平均2包/天，已戒烟20余年；无酒嗜好，否认有性病和冶游史。30岁结婚，育1子1女，配偶及子女均体健。过敏史无药物、食物过敏家族史父母已故（死因不详），否认家族中有遗传病、传染病及类似病史。体格检查T：36.6℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：126/78mmHg。自主体位，呼吸平稳，未闻及异常气味。颈软，颈动脉无异常搏动，颈静脉未见怒张。胸廓对称，胸骨无压痛，双肺呼吸运动正常，触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊呈清音，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前

6、区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，叩诊心界向左扩大。听诊心率76次/分，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。腹部视诊外形正常，可见一长约15cm手术疤痕，愈合好，未见胃、肠型及异常蠕动波。双下肢轻度凹陷浮肿。其余检查未见明显异常。18辅助检查201X-06-10我院心电图检查提示窦性心律，左室大伴ST段改变。查急诊肌红+肌钙I测定(201X0610):肌钙蛋白I0.08ng/ml，血浆D-2聚体(201X061

7、0):D二聚体285ng/mL。急诊心肌酶未见明显异常。入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性冠脉综合征；心衰1度；心功能Ⅱ级；2、高血压病3级（极高危组）并高血压性心脏病；3、糖尿病4、老年瓣膜退行性病变 5、胆囊结石6、胃大部切除术后 7、银屑病。出院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性非ST段抬高型心肌梗死；左主干+三支血管严重病变；心律失常：阵发性快速型房颤；KillipⅡ级；2、高血压病3级（极高危组）并高血压性心脏病；3、糖尿病 4、前降支近中段心肌桥；5、痛风；6、老年瓣膜退行性病变；

8、7、胆囊结石；8、胃大部切除术后；9、银屑病；10、轻度贫血初始治疗方案长期医嘱药品名称用法用量阿司匹林肠溶片(拜阿斯匹灵)0.1gpoqd氯吡格雷片(泰嘉)75mgpoqd单硝酸异山梨酯片(丹佐)20mgpobid阿托伐他汀钙片(立普妥)40mgpoqn低分子肝素钙针(速碧林)3075iuihq12h呋塞米片(速尿)20mgpobid螺内酯片20mgpobid美托洛尔缓释片(倍他乐克)23.75m