药历：hy001 484304 冠心病合并高血压

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1、教学药历首页编号：hy001建立日期：2014年04月7日建立人：何燕姓名王爱芝性别女年龄57岁住院号484304住院时间2014年4月7日出院时间2014年4月12日民族汉族婚姻已婚职业职员出生地信阳市籍贯河南省信阳市工作单位信阳市棉袜厂联系地址信阳市羊山四街16号楼身高160cm体重60kg体重指数23.44kg/m2血型不详血压140/90mmHg体表面积1.59m2不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无主诉和现病史：主诉:间断心悸1年余，再发7天，加重6小时现病史:患者于1年前出现间断心悸，间断胸前区不适，不伴胸

2、痛，不伴肩背部放射痛，无晕厥，曾在当地医院就诊，查动态心电图提示“心肌缺血”并给予药物治疗，症状有所改善，未进一步诊断治疗，后上述症状间有发生，自行间断口服“美托洛尔”等药物治疗，未进一步正规诊断治疗，近7天来，心悸、胸前区不适症状再发，在当地诊所诊治，效果差，近6小时来自觉心悸症状较前加重，间伴胸前区不适，不伴胸痛，不伴肩背部放射痛，无晕厥，自发病以来，睡眠及饮食欠佳，大小便未见异常。查体：体温36.2℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压140/90mmHg一般情况较差，发育正常，营养中等，神志清醒，平卧位，表情

3、忧虑，查体合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤湿度正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，双侧瞳孔等圆，双侧对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道无分泌物。颈部无抵抗，气管正中，颈静脉正常，胸壁无静脉曲张，胸骨无压痛，肺部呼吸运动正常，肋间隙正常，呼吸规整，双肺呼吸音清，心前区无隆起，心尖搏动位置位于左侧第5肋骨间锁骨中线0.8cm，触诊心尖搏动位置同上，无震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音，心率78次/分，心律整齐。肝浊音界存在，移动性浊音阴性，无肾区扣痛，听诊肠鸣音正常，4次/分。肌

4、力5级，肌张力正常，无肢体瘫痪，生理反射存在，病理反射未引出。既往病史：平素体质较差，有高血压病史1年余，最高血压160/100mmHg，未正规监测治疗，有“胃炎”病史，否认有“结核”“肝炎”等传染病史，无输血史，10年前在154医院因“子宫肌瘤”行“子宫切除术”，术中输血1次，无药物及食物过敏史。既往用药史：曾间断口服“美托洛尔”，一天一次，每次一片（50mg）。家族史：24岁结婚，配偶身体健康，夫妻感情好，育有1女，身体健康；父母已故，死因不详，否认家族中有其他遗传病史。伴发疾病与用药情况：无过敏史：无药物不

5、良反应及处置史：无入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：心律失常；不稳定性心绞痛？；2.2级高血压3.胃炎出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常；偶发房性早搏；短阵房性心动过速；心功能II级（NYHA分级）2.2级高血压（极高危）3.胃炎4.抑郁症初始治疗方案：药品通用名用法用量起止时间阿托伐他汀钙片（10mg）20mgpoqN2014-4-07至2014-4-21阿司匹林肠溶片（100mg）100mgpoQd2014-4-07至2014-4-21美托洛尔片（25mg）12.5mgpoBid2014-4

6、-07至2014-4-21厄贝沙坦片（75mg）75mgpoQd2014-4-07至2014-4-215%葡萄糖注射液250ml丹红针（10ml）30mlivgttQd2014-4-08至2014-4-215%葡萄糖注射液100ml磷酸肌酸钠针1.0givgttQd2014-4-09至2014-4-20初始治疗方案分析患者，女，57岁，因“间断心悸1年余，再发7天，加重6小时”为主诉入院，查体：体温36.2℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压140/90mmHg。一般情况较差，发育正常，营养中等，神志清醒，平卧位，

7、表情忧虑，查体合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤湿度正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，双侧瞳孔等圆，双侧对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道无分泌物。颈部无抵抗，气管正中，颈静脉正常，胸壁无静脉曲张，胸骨无压痛，肺部呼吸运动正常，肋间隙正常，呼吸规整，双肺呼吸音清，心前区无隆起，心尖搏动位置位于左侧第5肋骨间锁骨中线0.8cm，触诊心尖搏动位置同上，无震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音，心率78次/分，心律整齐。肝浊音界存在，移动性浊音阴性，无肾区扣痛，听诊肠鸣音正常，4次/分

8、。肌力5级，肌张力正常，无肢体瘫痪，生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病：心律失常；不稳定性心绞痛？；2.2级高血压3.胃炎患者为中年女性，间断心悸1年余，间伴间断胸前区不适，不伴胸痛，不伴肩背部放射痛，无晕厥，曾在当地医院就诊，查动态心电图提示“心肌缺血”并给予药物治疗，症状有所改善，未进一步诊断治疗，后上述症状间有发生，自行间断口服“美托洛