锁骨下静脉穿刺置管术误入颈内静脉的分析与护理对策论文

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1、锁骨下静脉穿刺置管术误入颈内静脉的分析与护理对策论文.freelistakableinsertinginternaljugularveininsubclavianvenepuncture.Methods169patientsunderentofbonemarroprovedasparisonasroutinemethod(controlgroup).ResultsTheincidenceofmistakableinsertinginternaljugularveinprovementofoperatin

2、gmethodinsubclavianvenepuncturemayreducetheuncidenceofmistakableinsertinginternaljugularvein，andenhancesurvivalqualityofpatients.【Key处为穿刺点，针尖指向胸骨上凹。常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，用2%普鲁卡因局部麻醉后，取穿刺针抽生理盐水3～4ml，从穿刺点进针，针与皮肤呈30°～40°角向胸锁关节方向紧贴锁骨下缘负压进针，边进针边抽回血，似有突破感时，注射器内见抽出暗红色血液

3、，再将回血推入静脉内时无阻力，即证明进入锁骨下静脉［2］。1.3置管方法1.3.1对照组选择91例置管的患者作为对照组。穿刺成功后，放入导引丝，退出穿刺针，沿引导丝插入扩张器，扩张皮肤及皮下组织，再置入导管，插管长度等于身高的1/10［3］，退出导引丝留置导管，在导管末端安装肝素帽或可来福接头，缝合固定导管于皮肤，穿刺点以无菌透明敷料固定。1.3.2试验组78例置管的患者作为试验组。穿刺成功后，将导丝送入6～7cm时，嘱患者取头部正位，头稍微偏向穿刺侧，继续送入导丝，方法同对照组。2结果试验组和对照组进

4、行比较，结果见表1。经χ2检验，P0.05，有统计学意义，证实试验组置管方法的误入率低于对照组的误入率，试验组置管方法明显优于对照组。表1两种插管方法进入血管情况的比较（例）9例误入颈内静脉的患者在导丝进入颈内静脉时，不同程度地感到耳后有肿胀感，个别患者有一过性疼痛。置管后，快速推注液体时，部分患者主诉颈部发凉且有肿胀感。这些患者在进行大剂量化疗后一周左右，出现右侧颈部疼痛或不适（表2）。一部分患者在输注致死量的化疗时，出现头痛、头晕现象，输液15天左右体位性抽血困难，20天以后输液速度减慢。1例患者置

5、管1周后，静脉给营养药时，左颈部疼痛难忍，给予拔管，进行左侧锁骨下插管后，症状缓解。表29例误入颈内静脉的观察表3讨论3.1误入颈内静脉的原因（1）由于术者穿刺点靠内，使锁骨下静脉与颈内静脉距离变短，导丝进入颈内静脉。（2）操作者送导丝时手法不当，使引导丝尖端的钩朝上送入，引导丝的尖端正处于颈内静脉的开口。（3）颈内静脉与锁骨下静脉在胸骨关节后方汇成头臂静脉，其所成夹角即静脉角。患者的体位不当，头部用力偏向并转向对侧，使患者同侧颈内静脉角偏钝，而使引导丝容易上行，进入颈内静脉。（4）在经锁骨下途径穿刺时

6、穿刺针、导丝方向过于指向喉结方向，易入右侧颈内静脉。3.2输液不畅的原因静脉血管内的血流方向是回心的方向，而误入颈内静脉的导管走向正是与血流方向相反。当患者不输液时，回心的血液对管道的开口处有一定的压力。此外尽管每天用1∶500u的肝素液封管，也有微量血液回到管道开口处，致使导管内壁有血细胞和纤维沉积，时间长易形成血栓或血栓瓣，阻挡在导管开口处，使输液减慢或堵管。3.3对策与护理(1)锁骨下静脉是看不见、摸不着的大血管，临床上插管可出现血胸、气胸等并发症。术前给患者做好解释工作，消除其恐惧心理，取得患者

7、的配合。术者应熟悉局部解剖关系，熟练掌握穿刺方法，动作轻、稳、准，是防止反复穿刺造成血管撕裂伤及周围软组织损伤的重要因素，也是穿刺成功的关键。(2)导引丝的前端呈J型，送入引导丝时，导引丝尖端的钩朝向与颈内静脉走向要相反方向，避免导引丝的钩端误入颈内静脉［4］。(3)置管时，如果患者主诉耳后不适或有一过性疼痛，应怀疑导管误入同侧颈内静脉，则可以经导管快速推注生理盐水5ml，询问患者有无特殊不适感以确定。凡导管置入颈内静脉10cm以上者，快速推注上述液体时患者均述有颈部发凉或外耳道发胀感［5］。此时退出部

8、分导管，留下7～8cm，使其尖端回至锁骨下静脉腔内，嘱患者取头部正位，头稍微向右偏，使同侧锁骨下静脉与颈内静脉形成的锐角变小后，继续重新置管。(4)试验组通过以上方法改进后，误入颈内静脉次数明显减少了，提高了导管进入上腔静脉的成功率，使导管置管的时间延长27.3天。(5)经以上方法处理后，导管仍在颈内静脉者，可试用输液几天，如果出现颈部不适、疼痛等静脉炎症，可对沿静脉管道走行方向的皮肤做局部热敷后，涂予喜疗妥软膏，如症状能缓解，且输液和抽血