腹腔镜治疗胆系结石１ ５２１例报告

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1、腹腔镜治疗胆系结石１５２１例报告王克流，高鹏，石磊，王斌【摘要】目的：探讨腹腔镜治疗胆系结石的安全因素。方法：回顾分析2000年5月至2006年6月，应用腹腔镜治疗胆系结石1521例的手术资料。结果：中转开腹9例，置腹腔引流管192例，联合切除阑尾3例，肝囊肿6例，术中胆道造影41例，确诊胆总管结石6例。并发症7例,其中胆道损伤3例，胆漏2例，术后胆管结石遗漏并胆源性胰腺炎1例，切口活动性出血1例。无死亡病例，全部治愈。结论：正确掌握手术技巧和手术时机，注重术中胆道造影及联合应用EST，能更好发挥微创的优势。【关键词】胆囊切除术，腹

2、腔镜２０００年５月至２００６年６月我们应用腹腔镜治疗胆系结石患者１５２１例，现把结果报道如下。　　1资料与方法　　1.1临床资料1521例中男345例，女1176例，16~86岁。其中急性胆囊炎合并结石435例，萎缩性胆囊炎合并结石54例，慢性胆囊炎合并结石１０３２例。其中胆囊息肉样病变48例。有上腹部手术史7例，下腹部手术史186例。合并心肌缺血21例，高血压96例，糖尿病108例，肝硬化代偿期24例，经内科会诊或治疗内科疾病稳定后，常规术前准备，对疑有胆道疾病的患者，行碘过敏实验，备术中胆道造影。　　1?2手术方法患者取仰卧位,

3、气管插管静脉麻醉，采用3~4孔法，腹腔内CO2压力为10～12mmHg，取头高足低、右高左低位，分离肝十二指肠韧带，认准胆囊壶腹部钳夹提起，先由胆囊三角入路，顺行剥离胆囊，胆囊床普遍电凝处理。对可疑合并胆总管结石者，在切除胆囊前，经胆囊管或胆总管术中胆道造影，读片有胆囊结石者行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC)+胆总管切开取石术（laparoscopiccholedocholithotomyT?tubedrainage,LCTD），对术前行MRCP或ERCP确诊胆道结石者，行EST治疗胆

4、总管结石，再择期行choledocholithotomy。　　2结果　　本组1512例LC成功，中转开腹9例(约占0?59%)，腹腔置引流管192例，行LC+LCTD9例，发生并发症7例（约0.46%,胆道损伤3例，胆漏2例，术后胆管结石遗漏并胆源性胰腺炎1例，皮肤切口活动性出血1例）。联合切除阑尾3例，肝囊肿6例(联合手术约0.59%)。术中胆道造影41例(约2.70%)，确诊胆总管结石6例,行LC+LCTD+T管引流治愈。中转的9例皆因胆囊周围重度粘连，胆囊及胆囊管壁增厚，胆囊三角解剖不清，难以游离；3例胆道损伤，其中2例为胆囊

5、结石并急性期胆囊炎，肝总管侧壁2mm破口，1例粘连严重，右肝管有1mm裂口，均Ⅰ期镜下缝合治愈，随访胆管无狭窄；1例术中胆囊管较细离断，近端镜下未找到，诊断为胆囊管漏，置引流管4d闭合治愈；另1例胆漏为胆囊坏疽者，系胆囊管水肿置入钛夹时胆囊管切割所致，术中置引流管5d治愈；1例术前无可疑胆总管结石病史和体征，但术后胆管结石遗漏并胆源性胰腺炎。9例胆管结石可疑患者术前行ERCP，阳性4例，先行EST。15例胆管结石可疑患者先行MRCP检查，明确胆总管结石3例行LC+LCTD治愈，其中5例仍可疑为结石阳性再行ERCP检查，3例ERCP确

6、认后同时行EST，后行LC。1例术后腋中线切口活动性出血200ml，2h后发现，缝合止血。423例术后恶心，呕吐1~3次，对症处理后消失；156例术后双肩放射性痛，延长吸氧时间或芬必得对症处理后缓解；手术时间15~189min，住院时间4~12d。全组无死亡病例。(责任编辑：)　　3讨论　　3.1胆道损伤的预防本组3例胆道损伤(bileductinjury,BDI)于术中及时发现，未出现严重并发症。国内资料显示［1，2］LC医源性损伤中，肝总管损伤占61.54%，胆总管占32.77%，副肝管损伤较少。按胆管损伤程度和类型分为横断、裂

7、伤或夹闭３种类型。Strasberg等［３］把BDI分为５类：（１）胆囊管漏；（２）右肝管夹闭；（３）右肝管切断并胆漏；（４）肝总管损伤；（５）肝总管切断。我们认为应贴近胆囊游离胆囊管及动脉，切断或置钛夹前需确认漏斗部的解剖，避免用电灼、钛夹盲目止血。术后对胆囊进行正确解剖，包括仔细检查胆囊外观，反复辨认断端的胆囊管与胆囊腔的连续性。术中BDI越早发现并妥善处理，预后越好。　　3.2胆囊结石合并可疑胆总管结石的处理本组可疑合并胆总管结石行术中胆道造影（intraoperativecholangiography）41例，证实胆总管结石

8、6例(约占14.13%)，行LC+LCTD+T管引流治愈。1例术后胆管结石遗漏并胆源性胰腺炎。有学者认为［４］，腹腔镜术中胆道造影能清晰显示胆道病变，防止腹腔镜术中遗漏胆道病变与意外损伤。我们的体会是术前明确胆总管结石诊断并予以治疗，