腹腔镜在泌尿外科的应用和展望

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1、腹腔镜在泌尿外科的应用和展望随着腹腔镜技术的长足发展，几乎所有的泌尿外科手术都可以通过腹腔镜来完成。令人难以置信的是腹腔镜泌尿外科学的发展是近十年的事。腹腔镜手术的历史（一）10年以前，德国Kelling应用Nitze膀胱镜在狗身上完成了第一台腹腔镜操作。10年后Jacobens第一次在人身上实施了腹腔镜操作。初期用经过过滤的空气来充气，故有空气栓塞出现，19世纪20年代Zollikofer应用CO2作为填充气体，30年代出现用气腹穿刺针来建立安全的人工气腹，几乎同时，Ruddock发明了第一台腹腔镜。腹腔镜手术的历史（二）第一批获益是的妇科医生和胃肠外科医生，多用于

2、诊断而不是治疗。随着照相和光学技术的发展，腹腔镜应用的适应症进一步扩大，1990年Dubous报告了世界上第一台腹腔镜下胆囊切除术。19世纪90年代时期，许多泌尿外科医生参加了腹腔镜手术的训练，报告了各种腹腔镜下的手术，如隐睾下降固定术、输尿管切开取石术、盆腔淋巴结切除术。近年来，泌尿外科医生由于腹腔镜手术创伤小的优点，重拾信心，目前已经能够在腹腔镜下开展肾盂成形术、前列腺摘除术和膀胱全切回肠膀胱术、前列腺癌根治术等复杂手术。腹腔镜在泌尿外科的应用腹腔镜应用于泌尿外科不同于普通外科：泌尿外科的手术区域几乎都在腹膜外，没有一个自然的腔隙。泌尿外科的手术时，器官与周围的组

3、织间需要分离，手术更为复杂。泌尿外科的肾脏是一个体积较大的实质性器官，而且供血血管较大。手术视野内，能够帮助解剖定位的器官少，不利于术中的定位。腹腔镜在泌尿外科的应用腹腔镜泌尿外科的手术途径：经腹途径：在腹部穿刺气腹后，打开侧腹膜，推开肠管，类似于开往手术。腹膜后途径：首先于腋后线处相应位置穿刺，钝性分离至腹膜后间隙，置入气囊注入气体，于腹膜后人为扩张出一个手术空间。两种途径的优点经腹腹膜后工作空间大，视野较清晰；解剖标志明确、熟悉；工作通道间距较大，相互干扰少；直接进入手术区域；不/少受既往腹腔疾病手术的影响；肠道干扰小，减少内脏损伤之可能（不能消除）；可防止腹腔内

4、细菌、尿液污染；术后积液不易扩散至腹腔；更易鉴别肾动脉；两种途径的缺点经腹腹膜后对肠道干扰大；内脏损伤机会大；既往有腹部炎症或手术者受限；工作空间狭小；解剖标志欠缺、欠清晰；脂肪量多，影响视野；工作通道间距近，常相互干扰；一旦腹膜漏气，常需转换手术方式；使用氩气刀时可能强气流导致气胸。评价多数作者认为，腹膜后途径操作难度虽然大于以腹途径，但一以掌握，手术时间较短，术后恢复更快。对于明显肥胖、操作复杂或双侧病变需同时处理的，宜选用经腹途径。少数作者认为，腹膜后途径操作空间受限，止血不便，适用于腹腔因既往炎症/手术而造成广泛粘连者。腹腔镜在泌尿外科的应用隐睾精索静脉曲张盆

5、腔淋巴结切除术前列腺膀胱输尿管肾脏肾上腺肾盂隐睾隐睾症是泌尿外科医生最早应用腹腔镜检查的适应症之一。可完成诊断和下降固定术，诊断和腹腔镜下的隐睾下降固定术、无活力睾丸切除是可以同时进行。1991年Bloom实施了第一例腹腔镜下睾丸固定术。手术成功率高于开放手术。主要得益于视野更清晰，分离更广泛，能分离出更高位的睾丸血管。精索静脉曲张精索静脉曲张被认为是男性不育的最常见的原因。传统的方法是经腹股沟和腹膜后行开放手术。1992年Donavan和Winfield开展了腹腔镜下曲张静脉结扎术。后因其他微创方法如：经腹股沟或经皮栓塞术而减少，麻醉方面也是一个重要的原因。目前腹腔

6、镜下精索静脉结扎术只有在同时有其他腹腔镜手术，如疝修补、双侧精索静脉曲张或是需要全麻的小儿才进行。盆腔淋巴结切除术90年代初，腹腔镜下盆腔淋巴结切除术激起泌尿界的广泛兴趣。切除区域包括髂外静脉、主动脉未端和腹股沟韧带及髂静脉的分叉处，解剖非常清楚。前列腺1991年Schuessler等首先尝试了腹腔镜下根治性前列腺切除术，此后很多科研机构都进行了相关探索，并逐渐被大家认可。术后疼痛、失血、住院时间、恢复期均明显少于开放手术。术后阴茎勃起率、控尿率均明显优于开放手术，而肿瘤控制与开放手术相似。但报道均证实只要有足够的腹腔镜技术和操作经验，腹腔镜下前列腺癌根治术是安全和有

7、效的。前列腺癌术后膀胱1992年第一例行腹腔镜下膀胱切除术是为位27岁的下身麻痹的女性尿潴留患者，手术持续130分钟，没有并发症，5天后出院。此后其他一些中心开展了浸润达肌层的膀胱肿瘤患者的膀胱全切术。腹腔镜下膀胱全切术由于手术操作复杂，时间长，被认为是一种传奇，但术后疼痛少，住院时间短，恢复快。膀胱膀胱憩室切除术膀胱部分切除术肠道膀胱扩大术膀胱阴道瘘修补术膀胱颈悬吊术输尿管腹腔镜下输尿管松解术腹腔镜下输尿管切开取石术输尿管狭窄段切开，内支架置入术输尿管狭窄段切除吻合术腹腔镜下输尿管松解术腹膜后纤维化可导致对输尿管外在的压迫而引起输尿管梗阻，日前病因