早期开颅显微手术治疗高原高血压脑出血42例临床分析论文

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1、早期开颅显微手术治疗高原高血压脑出血42例临床分析论文于春泳，薛洪利，彭顺舟，胥全宏，彭贤林，蔡志中，魏学忠【摘要】目的探讨高原高血压脑出血的手术救治方法。方法回顾性分析高原（平均海拔3600米以上）高血压脑出血42例，全部在6～12小时内接受显微手术治疗。结果3个月后.freelmHg。1.3出血部位和血肿量行头部CT检查示，幕上血肿34例，其中外囊出血6例，基底节及丘脑出血25例，其中血肿破入脑室12例，皮质下出血3例；幕下小脑出血8例。血肿量在30～50ml的14例，50～80ml的19例，80ml以上的9例

2、。1.4手术时间选择全部患者于出血后6～12小时接收手术。1.5手术方法全部采用全麻，根据影像学检查定位，分别采用颞瓣、额颞瓣及枕下拐杖切口，颅骨钻孔后形成骨窗，平均大小约5cm×5cm，幕上出血，骨窗咬至颞窝颅底，幕下出血，咬开枕大孔。显微镜下幕上经颞叶进入清除颅内血肿，待脑组织减压后，硬脑膜均做减张修补缝合，血肿破人脑室者，同时行脑室外引流。将血压控制在130～160∕80～100mmHg。2结果2.1分级评价3个月后以分级法［2］评价患者预后，Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：需人帮助

3、，扶杖可行；Ⅳ级：卧床，但保持意识；V级：植物生存状态或死亡。2.2治疗结果除2例放弃治疗外，Ⅰ级4例，Ⅱ级9例，Ⅲ级12例，Ⅳ级7例，V级8例，其中死亡6例。3讨论高血压脑出血是一种常见的严重危害人类健康的疾病，又是脑血管疾病中病死率最高的疾病，占43%～51%［3］。以高血压动脉病变所引起的出血最为常见，主要为动脉硬化性脑内小动脉破裂造成出血。3.1脑出血后的病理生理损害脑血肿形成直接的占位效应，占用了有效的颅内空间，造成正常脑组织的受压、移位，可以造成患者颅内压增高、意识障碍、瞳孔变化、形成脑疝，危及生命。一

4、般认为脑出血后仅存在短暂的活动性出血，为20～30分钟，但随着CT和MRI的使用，人们发现血肿明显扩大的患者占较高比例。血肿扩大常出现于起病后6小时以内，临床表现为起病后常有数小时甚至数十小时的症状持续加重期［4］。此外，在脑血肿周围甚至远隔区域可出现广泛的局部血流下降，从而导致相应血肿周围的缺血性脑损害，使受损脑组织体积明显大于入院时血肿的体积。脑缺血引起、加重脑水肿；同时，脑水肿必然也会加重脑缺血。两者相互影响，形成恶性循环。临床观察表明，血肿周围的脑水肿常于出血后24～48小时达到高峰，是继脑血肿扩大后又一可

5、导致临床症状恶化的重要因素。另外，有实验表明脑出血后血红蛋白的降解产物，具有明显的毒性作用，可以加重脑组织的水肿［5］。由于患者地处高原，平均海拔3600米以上，空气中氧含量低，高寒缺氧的环境造成较之平原，具有脑水肿出现时间早、持续时间长、程度重的特点。伤后4小时脑组织即发生明显水肿，12小时后出现毛细血管腔塌陷等。为了探索高原脑水肿最佳治疗时机，有学者进行了实验，选择在伤后2、4、8小时，也即脑水肿高峰前期及高峰期，开始用药治疗，比较不同用药时间对治疗效果的影响，结果表明，脑出血后用药时间越早，治疗效果越好［6］

6、。3.2高原地区脑出血手术选择目前治疗高血压脑出血的手术方式主要有锥颅血肿清除术、立体定向血肿清除术和开颅血肿清除术三种［7］。锥颅血肿清除术可以床边应用，具有方便、快捷，但与术者临床经验关系密切，定位不精确，脑组织损伤重，血肿清除少，容易感染，可做为急救手术使用。立体定向穿刺抽吸术，定位准确，可选择穿刺路径和方向，避开脑皮层重要功能区和大血管，减少了脑组织手术损伤，但血肿也不能完全清除，一般在60%～70%，往往需要配合术后尿激酶治疗，再出血的风险亦较大，不适合急性期应用，多用于年龄较大、心肺肝肾等器官功能障碍全

7、麻下手术不耐受的患者［8］。开颅血肿清除术是临床治疗高血压脑出血最成熟的方法，血肿清除彻底，减压充分，止血明确，再出血风险降低，但术中脑组织创伤较大。近年来，采用显微手术技术，在显微镜下操作，减少了脑组织损伤，明确制止了出血点，取得了明显的疗效。本组病人考虑到高原的环境特点，我们采用大骨窗开颅，暴露脑组织后，经脑沟进入，显微镜下清除血肿。一方面，显微镜下经脑沟进入血肿腔，并没有增加脑组织创伤，止血明确，清除血肿彻底；另一方面，降低了脑组织压力，减轻了对于脑干的压迫，可以有效预防高原条件下严重脑水肿给患者术后带来的危

8、害。当然，开颅术常伴有颅骨缺损、脑积水等脑部并发症，影响术后患者的生存状况；由于应用气管插管、全麻和呼吸机术后肺部感染率几率增加。我们主张进行早期手术治疗，本组患者发病后6小时内手术27例，12小时内手术15例。早期清除了血肿，制止了出血，降低了颅内压，打破了恶性病理循环，可以有效防止了并发症的发生。有人采用超早期（7小时以内）开颅手术清除基底节区30ml以