[医药]居民死因报告卡

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1、附件2居民死因报告卡(死亡医学证明书)卫统25表_________省_________市_________区(县)_______街道(乡)编号：死者性别民族主要职业及工种身份证常住户口住址　姓名1.男2.女　婚姻1.未2.已3.丧4.离9.不文化1.文盲或2.小3.中4.大5.不生前工　状况婚婚偶婚详程度半文盲学学学详　　作单位　出生　死亡　实足死亡1.医2.急诊3.家中或赴4.外地9.不日期年月日日期年月日年龄地点院室医院途中及其他详可以联系的　住址或　家属姓名　　工作单位　　　　　　致死的主要疾病诊断（请填写具体

2、的病名，勿填症状体征）　发病至死亡大概时间间隔I.(a)直接导致死亡的疾病或情况：　　　　(b)引起(a)的疾病或情况：　　　　　(c)引起(b)的疾病或情况：　　　　　II.其他疾病诊断（促进死亡，但与　　导致死亡无关的其他重要情况）：　　　　　　死者生前上述疾病1.省级(市)2.地区级(市)3.县级(区)4.卫生5.乡村6.未就9.其他及　的最高诊断单位：医院医院医院院医生诊不详　死者生前上述疾病　的最高诊断依据：1.尸检2.病理3.手术4.临床+理化5.临床6.死后推断9.不详　住院号：　医师签名：单位盖章：　

3、填报日期：年月日(以下由统计人员填写)根本死亡原因：ICD编码：统计分类号：（背面）调查记录死者生前病史及症状体症：　　　　　　　　　　　　　　　　　被调查者　与死者　联系地址或　电话姓名的关系　工作单位　　号码死因　调查者　调查日期推断　　　姓名　　年月日填表说明：1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如车工、钳工、电工、纺织工等。2、常驻户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。3、实足年龄：按照周岁填写。如为

4、婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。4、致死的主要疾病诊断可分为两部分报告：在第I部分(a)中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅内损伤（不要填写呼吸、循环衰竭等情况)；(b)中填写引起(a)的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；(c)中填写引起(b)的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第II部分中填写那些与第I部分无关但促进了死亡的其他疾病或情况。5、疾病的最高诊断单位：一般指死者主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第I疾病的最高一级诊

5、断单位，如省（市）级医院包括相当于省级及以上的各类医院，其余依此类推。死亡医学证明书存根死亡医学证明书居民死亡殡葬证编号：编号：编号：　死者姓名　死者性民死者姓名　身份证编号：　姓名别族性别实足年龄性别　身份证编号　实足年龄身份证编号　实足　常住户　　常住户　年龄　口地址　　口地址　常住户　死亡死亡日期死亡　口地址　原因年月日原因　一根本　三家属姓名　四死亡日期　死因　及联系处　　家属姓名　家属姓名　医生　户籍民及联系处　联及联系处　联签字　警签字联医生签字　医师　医疗单位　派出所医疗单位　签名　盖章　　盖章盖章　填

6、报　　　　派出所　日期年月日年月日年月日盖章　注：此联由户口登记机关保存。年月日说明：1、持此证到火葬场办理尸体火化手续。2、此证无医生签字、医院和派出所盖章无效。出生医学证明书存根出生医学证明书出生医学证明书　编号：　省市区（县）街道（乡）编号：　婴儿　性　婴儿　性别：　出生时间：婴儿性　姓名：　别　姓名　1男2女年月日时分姓名：别　出生日期：年月日出生地点　出生孕周周出生日期：年月日时分第出生地点：　　　第出生体重克畸形：1无2有畸形种类：第出生地点：　父亲　年　父亲父亲身份证编号：文化1大2中3小4文9不父亲姓

7、名年龄姓名：　龄　姓名　　程度：学学学盲详国籍民族工作单位　　　职业民族工作单位　　　身份证编号：　　一母亲　年　二母亲母亲身份证编号：文化1大2中3小4文9不三工作单位：　　姓名：　龄　姓名　　程度：学学学盲详母亲姓名年龄工作单位　　　职业民族工作单位　国籍民族户主地址：　　　计划生育：胎次：分娩1自2臀3臀4胎5产6剖身份证编号　联接生者(盖章)：　　联是、否　方式：然助产牵引吸钳腹产联工作单位：　　　接生单位：　产时并发症：0无1子2产后3滞4胎盘5子宫6胎膜7其　家庭住址：　(盖章)　　　痫出血产滞留破裂早破

8、他接生者(盖章)　　婴儿母亲签字：接生者签字：　接生单位(盖章)：　接生单位(盖章)　　婴儿母亲签字：　家庭住址：　　婴儿母亲签字：　　年月日填报日期：年月日年月日说明：1婴儿父亲或母亲无身份证，身份证编号栏填写父亲或母亲的出生年月日。2出生婴儿家属持此联到户口登记机关办理出生登记手续，卫生部门定期到户口登记机关索取进行统计。说明：此联由户口登