kugel补片腹膜前修补腹股沟疝改良术式介绍

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1、Kugel补片腹膜前修补腹股沟疝改良术式介绍【摘要】　　Kugel补片修补腹股沟疝可对腹壁存在的薄弱区域，即肌耻骨孔进行有效修补。与传统无张力手术将补片放置于腹横筋膜前相比，Kugel补片放置于腹膜前间隙，可避免简单对抗腹腔内压力，并对其进行有效利用以固定补片。除原理上更有利于修补腹壁薄弱外，运用Kugel补片手术尚有复发率低，恢复快、适用范围广泛的特点。【关键词】Kugel补片　腹膜前修补　　1　手术方法1.1　手术设计的原理　目前，常用的无张力疝修补术以腹横筋膜前补片修补为主，而腹膜前补片修补术中具有代表意义的是腹腔镜疝修补术中的完全腹膜

2、外修补（totallyextraperitenealherniarepair,TEP）手术，Kugel手术［１－３］，PHS手术［4］及改良Kugel手术［５－７］。Kugel补片放置于腹膜前间隙，覆盖“肌耻骨孔”，即：上界为腹内斜肌和腹横肌弓状下缘，下界为耻骨上支的骨膜，内侧为腹内斜肌，外侧为髂腰肌围成的区域。可有效填补腹壁缺损，并防止复发与再发疝的形成［５］。就原理而言，Kugel手术将腹腔内压力充分分散在整个补片上，而补片前的肌耻骨孔以其各界限起到支撑作用，并形成反作用力，与补片后的腹腔内压力共同将补片固定在腹膜前间隙。补片边界超过肌耻

3、骨孔的界限，因此补片不易自肌耻骨孔脱出。国内改良Kugel手术未改变原手术设计腹膜前修补的特点，而仅在手术入路方面加以改进［５－７］。1.2　补片设计的特点　Kugel补片为双层聚丙烯编织网片，外围互相结合，结合带外有防皱裙带。补片具有独特的记忆弹力环，利于展开，并提供一定的受力面。这避免了传统补片前入路修补时，腹腔压力集中于缺损边缘的缝线上。同时，防皱裙带有助补片适应疝环周边的解剖结构［６，８］。另外，位于补片中央的定位袋使补片安置更为便利，这些特点也有助于防止术后疝的复发［1］。1.3　手术步骤　在耻骨结节与髂前上棘连线中点作长3～4cm

4、的切口，内外侧分别占1/3与1/2，沿腱膜纤维走行切开腹外斜肌腱膜，钝性分离至腹横筋膜。在内环上方作一3cm垂直切口，不必打开内环，经切口进入腹膜前间隙，游离出一个处于腹膜与腹横筋膜之间，前抵内环口、精索、股管以及“海氏三角”的空间。如上妥善处理疝囊后，即可在腹膜与腹横筋膜之间置入Kugel补片,并完全展开,覆盖肌耻骨孔［１－３，８］。这样的手术设计可以使Kugel补片在适当放置的情况下，覆盖腹股沟所有潜在的薄弱区域，即肌耻骨孔的范围［３］。1.4　手术方式的改良　我国学者尝试了各种基于标准术式的改进型手术。罗成华等［5］前入路腹膜前放置Ku

5、gel补片，黄磊等［7］报道经腹股沟切口行Kugel腹股沟疝修补50例，方法基本类似，均以常用方法对腹股沟区进行解剖，避免使用较为陌生的后入路方式。具体为：自耻骨结节与髂前上棘连线中点上方1.5～2cm处向耻骨结节作一斜行4～5cm的切口，依次切开其下组织，向内侧对腹外斜肌腱膜进行分离，保护髂腹股沟神经与髂腹下神经，完全显露内环及其上方。斜疝时在内环处切开腹横筋膜，找到并分离疝囊，显露腹膜外脂肪后即达到腹膜前间隙。此时可在此间隙内游离一空间，此空间范围与Kugel医师所倡导的范围［１，２］类似：向内到腹直肌后侧、内下至耻骨联合后面、外上缘在疝

6、外侧3～4cm，下至Cooper韧带以下。此过程中，男性可在内环上精索腹壁后2～3cm，女性子宫圆韧带可切断，随腹膜与髂外血管分离［７，９］。直疝时则在分离腹膜前间隙时将疝囊分离，进而分离腹横筋膜与腹膜［５－７］。　　有学者认为，改良Kugel手术关键在于：（1）完全疝囊颈周围腹横筋膜，显露腹膜外脂肪，正确进入腹膜前间隙；（2）在腹壁下血管后侧建立腹膜外间隙；（3）确保补片平整放置，覆盖整个肌耻骨孔，3/5位于腹股沟韧带以上，2/5位于腹股沟韧带以下且覆盖于髂血管表面。如此，则补片安置后可将斜疝、直疝与股疝发生的潜在区域完全覆盖［５－８，１０

7、］。　　关于补片是否应当与周边组织缝合固定，大部分学者认为只需一针穿过补片前层与上层腹横筋膜缝合固定便已足够［１，７］。有学者认为，NyhusI型无需缝合固定，其余分型，尤其是直疝，需将补片前层与疝环周边腹横筋膜缝合固定［７］；而当疝环周边腹横筋膜薄弱时，可将补片前层与耻骨梳韧带缝合固定［６，１０］。2　手术适应证与禁忌证　多数学者认为，使用Kugel补片的两类手术（Kugel与改良Kugel）覆盖了所有可能产生腹股沟疝的潜在腹壁薄弱位置，即肌耻骨孔，达到“全腹股沟修补”，因而适用于直疝、斜疝和股疝，以及复发疝和复合疝［９－１１］，补片还可用

8、于切口疝［１２］，尤其适用于年老体弱，合并慢性咳嗽、便秘等复发疝危险因素的患者［１３，１４］。　据Schroder等［１５］报道，使用Kugel补片修补复发疝病例再