丙型肝炎病毒感染相关性肾小球肾炎的研究进展

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1、丙型肝炎病毒感染相关性肾小球肾炎的研究进展内蒙古林业总医院肾内科主任医师张宝霞讲述内容一、概述二、流行病学三、发病机制四、病理和临床表现五、诊断六、治疗一、概述丙型肝炎病毒（HCV）属于黄病毒科，小分子单链RNA病毒。与HBV相比，二者相同之处是都引起慢性肝炎、肝硬化及肝细胞癌。不同之处是HCV引起肝外症状（如血清学阴性脊柱炎、冷球蛋白血症、角膜溃疡、肾小球肾炎等）。一、概述1993年，Johnson等首次报道了8例HCV感染患者并发膜增殖性肾炎（MPGN），并认为MPGN与HCV感染密切相关。进一步研究发现，混合性冷球蛋白血症与HCV感染尤为密切，常导致肾脏损害，称

2、之为HCV相关的冷球蛋白血症性肾小球肾炎。二、流行病学1.丙型肝炎呈全球性流行，是欧美和日本等国终末期肝病的最主要原因。全球HCV感染率为3%。我国抗HCV阳性率为3.2%。感染者约3800万，占全世界感染者的1/4。HCV感染相关性肾炎的发生率：存在地域差异。日本MPGN患者中HCV感染的发生率高达60%，美国为10%--20%。我国大部分地区主要流行的HCV为基因型1b和2a。三、发病机制尚未明确。目前研究最多的是冷球蛋白介导的发病机制。以下主要介绍HCV相关的冷球蛋白血症性肾小球肾炎的发病机制。关于冷球蛋白：存在于血液中的一种免疫球蛋白，在低温下（4℃）发生凝聚

3、沉淀而温度回升至37℃时溶解。三、HCV相关的冷球蛋白血症性肾小球肾炎的发病机制（一）冷球蛋白血症的分型：根据免疫球蛋白的种类不同分三型。Ⅰ型—仅含单克隆免疫球蛋白，（如MM）Ⅱ型—多克隆IgG+单克隆的针对IgG的IgM型类风湿因子Ⅲ型--多克隆IgG+多克隆的针对IgG的IgM型类风湿因子Ⅱ、Ⅲ型属于混合性冷求蛋白血症。冷球蛋白血症性肾小球肾炎多发生在Ⅱ型冷球蛋白血症三、HCV相关的冷球蛋白血症性肾小球肾炎的发病机制（二）发病机制HCV感染↓--通过复杂、多骤机制冷球蛋白血症↓冷球蛋白形成免疫复合物（HCV抗原+抗HCVIgG+单克隆或多克隆IgM）↓沉积在内皮下

4、和系膜区↓肾小球损害四、病理和临床表现下面主要介绍HCV相关性MPGN的病理及临床表现病理上多表现为Ⅰ型MPGN，其次是MN、IgA肾病等7种病理改变。（一）HCV相关性MPGN的病理光镜下：基底膜增厚，明显的双轨征；内皮细胞及系膜细胞增生；毛细血管和（或）小动脉袢纤维素样坏死；晚期表现—肾小球硬化呈分叶状间质纤维化小动脉硬化（一）HCV相关性MPGN的病理免疫荧光：颗粒状的IgG、IgM、补体（C3为主）沿毛细血管袢和（或）系膜区沉积。电镜下：内皮下为主的不定型纤维样、微管样或晶格样物质的沉积。（二）HCV相关性MPGN的临床表现1.多隐匿起病2.血尿、蛋白尿同时出

5、现–血尿常持续性镜下血尿，蛋白尿多为非选择性。3.实验室检查；血清类风湿因子（+）血清补体C3↓循环冷球蛋白（+）血清转氨酶↑五诊断目前国内外尚无关于HCV相关性肾小球肾炎的诊断标准。诊断应从以下方面考虑：（一）血清学诊断（二）肾小球肾炎的诊断（三）肾组织中有HCV感染的证据五诊断（一）血清学诊断抗-HCV（+）HCVRNA（+）冷球蛋白（+）类风湿因子（+）补体↓、血沉↑五诊断（二）.肾小球肾炎的诊断：主要依据肾活检。排除其它疾病继发的冷球蛋白血症性肾炎，可诊断本病。（三）.肾组织切片中有HCV感染的证据：①检测到HCV-RNA；②HCV抗原的检测—HCV核心抗原是

6、由紧靠5‘非编码区下游的基因编码而成，它的存在表明病毒复制。六治疗因为HCV感染的肝外症状是由B细胞对毒素的反应引起的，因此治疗措施主要是抑制病毒复制及免疫反应，附以对症治疗。从三个方面治疗：（一）抗病毒治疗（二）抑制免疫治疗（三）对症六治疗（一）.抗病毒治疗：直接抑制病毒复制目前主张：干扰素+病毒唑1.普通干扰素—20世纪90年代开始用。Johnson等报道了14例HCV肾炎患者，用α-干扰素治疗6-12个月→蛋白尿明显缓解，但停药后几乎全部复发。2.长效干扰素—近年来应用较多的。不推荐应用于肾功能严重损伤者。3.病毒唑—口服耐受性好。在Ccr＜50ml/min时,

7、应用受到限制.(该药主要经肾排泄,肾衰时病毒唑的蓄积会诱发溶血性贫血。六治疗（二）抑制免疫治疗1血浆置换：适应症—肾功能进展快速，血清冷球蛋白持续阳性，症状明显者。作用—有效清除循环免疫复合物，减少在肾脏的沉积。2免疫抑制剂：抑制免疫复合物的形成。用法—大剂量甲强冲击后，继续大剂量激素口服3-6个月。小结♣HCV感染相关性肾小球肾炎的发病率不断增加。♣HCV主要引起混合型冷球蛋白血症，产生了针对HCV-IgG的单克隆或多克隆抗体。♣并发肾小球肾炎时多见于2型冷球蛋白血症。♣目前还没有统一的诊断标准，在肾组织中检测到HCV-RNA或病毒的抗原是诊断该病