中国糖尿病医学营养治疗指南2013

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糖尿病医学营养治疗指南（2013）解读北京协和医院陈伟 血糖波动与药物及饮食不匹配相关缺乏运动：能动不愿动，想动动不了，运动损伤糖尿病营养康复面临诸多挑战医务人员的认知：药疗至上饮食结构：饱和脂肪酸的摄入量较高，高GI碳水化合物较高饮食安全与宣传误区养生还是调理 饥饿疗法阿特金斯饮食法高碳水化合物疗法(30%脂肪,50-55%碳水化合物,15-20%蛋白质)减肥汤（TheSoupDiet）糖尿病饮食（40%脂肪,40%碳水化合物,20%蛋白质)单一的饮食摄入燕麦柚子牛奶马铃薯治疗历史上的糖尿病营养康复方法190019151922191019701970 糖尿病医学营养治疗的历史4 医学营养治疗（MNT）现状国际vs.国内源远流长vs.近似空白1971年首次颁布了“糖尿病患者营养与饮食推荐原则”1994年率先提出MNT的概念，旨在更好地阐明营养治疗重要性及工作流程2002年首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”，并制定出证据分级标准，此后每2年更新一次2006年糖尿病患者应接受注册营养师指导下的个性化营养治疗，以达到理想的治疗目标2010年由于MNT可节约医疗花费并改善糖尿病临床结局，相关保险公司或其他医疗保障应该支付MNT的费用 医学营养治疗=配餐？NO！？代谢调整营养康复 帮助糖尿病患者预防及延缓并发症的产生医疗营养治疗：全程管理糖尿病AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.AmericanDiabetesAssociationGuidelines,2013.第二阶段第三阶段帮助糖尿病早期患者预防合并症的发生第一阶段帮助糖尿病易患人群防止疾病的产生使用医学营养治疗7 2010年7月中国首部糖尿病医学营养治疗指南（北京）2010年7月2日，《糖尿病医学营养治疗指南》新闻发布会在北京隆重举行 2013中国糖尿病MNT指南更新 循证共识－指南的框架与体例总论方法学与“制定指南的指南”各论：每一章节可按照“背景”、“证据”、“推荐意见”的结构进行编撰背景该章节有关内容基本概念、研究和临床实践历史简述。证据对检索文献进行描述和评价。推荐意见对证据进行总结，列出主要推荐意见，每条意见后标明推荐等级。必要时对同类型研究进行Meta-分析。根据证据级别，结合编写组专家的判断形成共识后，最终给出相应推荐意见。 指南推荐意见级别需要可靠、简明、易用的指南可分为A，B，C，D四级推荐意见证据级别描述A1a基于RCTs的SR(有同质性)1b单个多中心RCT研究1c“全或无”证据（“全或无”证据（有治疗以前所有患者全都死亡，有治疗之后有患者能存活。或者在有治疗以前一些患者死亡，有治疗以后无患者死亡）B2a基于队列研究的SR(有同质性)2b单个队列研究(包括低质量RCT;如.,<80%随访)3a基于病例对照研究的SR(有同质性)3b单个病例对照研究C4病例报道(低质量队列研究)D5专家意见或评论 2021/7/1112ScopingthedocumentManagementofConflictsofInterestFormulationoftherecommendations(GRADE)Includingexplicitconsiderationof:BenefitsandharmsValuesandpreferencesResourceuseDissemination,implementation(adaptation)EvaluationofimpactPlanforupdatingFinalGRCguidelineapproval•aftercompletionof6•withplanfor7-97SettingupGuidelineDevelopmentGroupandExternalReviewGroupFormulationofthequestions(PICOT)andchoiceoftherelevantoutcomesEvidenceretrieval,assessmentandsynthesis[systematicreview(s)]GRADE-evidenceprofile38954216WHO指南制定程序 各学术组织指南&专家共识参考美国临床内分泌医师协会（AACE）1美国糖尿病学会（ADA）2国际糖尿病联合会（IDF）3加拿大糖尿病学会4欧洲糖尿病研究学会（EASD）5中华医学会内分泌与代谢学分会专家共识2013EndocrPract.2011;17:1-53;AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2011;33:S11-S61;IDFClinicalGuidelinesTaskforce.GlobalguidelineforType2diabetes.Brussels:InternationalDiabetesFederation,2005;CanadianDiabetesAssociationClinicalPracticeGuidelinesExpertCommittee.CanJDiabetes.2008;32:S1-S201;NathanDM,etal.Diabetologia.2009;52:17-30. 2013-10-9ADA推荐意见14 针对ADA的解读15 16 糖尿病医学营养治疗的目标通过平衡饮食与合理营养，以控制血糖、血脂、补充优质蛋白质和预防其它必需营养素缺乏糖尿病患者存在不同程度的胰岛功能障碍，合理的饮食可使胰岛细胞得到休息，不增加更多负担，以恢复部分功能个体化的医学营养治疗，可提供适当、充足的营养素，有利于防治糖尿病并发症的发生与发展对于患有1型或2型糖尿病的儿童青少年患者、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病患者，应满足其在特定时期的营养需求无法经口进食或进食不足超过7天的高血糖患者（包含应激性高血糖），为满足疾病代谢需求，必要时通过合理的肠外营养或肠内营养治疗，改善临床结局纠正代谢紊乱减轻胰岛β细胞负荷防治并发症满足特殊人群需求满足特殊情况需求提高生活质量，改善整体健康水平 解决问题：营养素&营养相关要素能量蛋白质脂肪碳水化合物膳食纤维微量元素及营养素植物化合物甜味剂饮食结构饮酒 蛋白质的考虑及推荐19占供能比的15%-20%1234糖尿病患者的蛋白质摄入量与一般人群类似，通常不超过能量摄入量的20%小规模、短期研究显示，蛋白质含量>20%总能量的饮食可降低食欲，增加饱腹感尚无充分研究高蛋白饮食对能量摄入、饱腹感、体重的长期调节的影响，以及个体长期遵循此类饮食的能力根据DRIs的推荐，可接受的蛋白质摄入量为能量摄入的10%-35%，而美国和加拿大的成人平均蛋白质摄入量占能量摄入的10%-15%推荐级别推荐意见对于患有糖尿病且肾功能正常的个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的15%-20%目前不建议采用高蛋白饮食作为减肥方法。蛋白质摄入>20%能量对糖尿病管理及其并发症的长期影响目前尚不清楚DB 蛋白质摄入对血糖及胰岛素反应的影响20JClinEndocrinolMetab.2001;86(3):1040-7.基线基线蛋白质水10名男性未经治疗的2型糖尿病患者，分别食用含50g蛋白质的牛肉和等量的水，结果显示，摄入蛋白质未能引起血糖升高，但可增加胰岛素的分泌水平推荐级别推荐意见2型糖尿病患者中，摄入蛋白质不易引起血糖升高但可增加胰岛素反应。纯蛋白质食品不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖 脂肪量与质综合考虑与推荐21推荐级别推荐量推荐意见应限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量，占每日总能量比不超过10%(反式脂肪酸最好为0)占能比<10%进一步降低饱和脂肪酸（<7%）及反式脂肪酸，更有利于控制血胆固醇及LDL-C水平占能比<7%限制胆固醇摄入，每天不超过300mg<300mg/天可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但占比不宜超过总能量摄入的10%占能比<10%每周可吃2-3次鱼（最好有1次是-3脂肪酸含量丰富的海鱼）或富含-3的植物油类（如葡萄籽油、坚果及某些绿叶蔬菜）单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%-20%占总脂比10%-20%*AACDBC*根据欧洲EASD2004糖尿病营养管理指南 碳水化合物的考虑&血糖指数22GI=食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积×1001981年，Jenkins等提出血糖指数（glycemicindex,GI）表示进食碳水化合物后对血糖的影响，以区分不同碳水化合物引起的不同血糖应答。GI值：指含50g碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖在一定时间（一般为2个小时）体内血糖反应水平的百分比值，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖指数定为100。1.2007年中国居民膳食指南；2.吴坤.营养与食品卫生学.人民卫生出版社:155.血糖指数质食物种类质淀粉类型（直链淀粉和支链淀粉）质烹调方式和时间质加工程度质碳水化合物的摄入量量 2001-2003年中西方饮食结构差异：中国人仍以碳水化合物摄入为主TakeuchiM,etal.DiabetesResClinPract.2008Sep;81(3):370-6. March研究再次证实，中国2型糖尿病患者以碳水化合物摄入为主ITT人群；两组间比较没有差异YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗 碳水化合物的质和量控制碳水化合物的摄入量是实现血糖控制的关键，可以通过计算确定或根据经验估计碳水化合物摄入量。（B）对健康人群，推荐优先选择蔬菜、水果、全谷类、豆类、乳制品中作为碳水化合物主要来源，避免摄入添加了脂肪、糖或钠盐食品。（B）用低GI食物来代替高GI食物，可轻度改善血糖控制（C）糖尿病患者应该摄入至少和一般人群推荐值等量的纤维素和全谷物。（C）尽管含蔗糖食物对血糖的影响类似于等热量的其他碳水化合物，但以蔗糖替代其他碳水化合物可能导致其他营养素摄入不足，因此不推荐这样做。（A）糖尿病患者和糖尿病高危人群应限制或避免摄入含糖饮料，避免体重增加及增加心血管疾病风险。（B）25 与早年相比，中国人群高GI食物摄入量逐年升高中国居民营养与健康现状.GI：血糖指数2002年中国居民营养与健康状况调查报告显示，中国人群高GI食物摄入量升高，低GI食物摄入量降低 健康生活方式预防糖尿病的效应尤为明显德国前瞻性研究，n=23153,平均随访7.8年ArchInternMed.,2009;169(15):1355-1362*注：该研究中健康生活方式的4个因素（图表中数字代表健康生活方式因素的个数）：1、不吸烟2、BMI<30kg/m23、运动超过3.5h/w4、遵循“谨慎的饮食结构” 亚洲人群进餐后的血糖升高幅度高于西方人群共纳入100例受试者，亚洲受试者27例(女性23例，男性4例)和欧洲受试者73例(女性70例，男性3例)，平均年龄22岁。分别给与葡萄糖饮料和谷类早餐，根据餐后血糖曲线下面积比较亚洲受试者和欧洲受试者的餐后血糖应答葡萄糖饮料谷类时间(min)时间(min)VennBS,etal.DiabetMed.2010Oct;27(10):1205-8.两组血糖增量曲线下面积相比，P<0.01两组血糖增量曲线下面积相比，P<0.01 分别纳入11项以人群为基础的研究(n=17666)、6组预选高血糖患者(n=12221)和1组疑似糖尿病的患者(n=8382)进行再分析，旨在评估诊断性变化对糖尿病患病率和确诊为糖尿病的选择的影响2DECODE研究DECODA研究西方人群东西方糖尿病患者餐后高血糖比例存在差异1.TheDECODEstudygroup.Lancet.1999;354:617-21.2.DECODAStudyGroup.Diabetologia2000;43(12):1470-1475东方人群单纯空腹血糖升高：FPG≥7.0&2h-PPG＜11.1单纯餐后血糖升高：FPG＜7.0&2h-PPG≥11.1空腹及餐后血糖同时升高：FPG≥7.0&2h-PPG≥11.1纳入13项欧洲前瞻性队列研究，男性18048例，女性7316例，年龄≥30岁，平均随访时间7.3年。旨在评估比较ADA空腹血糖标准和WHO2h餐后血糖标准与死亡率的相关性1 从饮食着手，管理餐后血糖改变饮食结构减少碳水化合物，尤其是高GI食物的摄入改变进餐方式通过改变进餐方式，减少饮食对餐后血糖的影响 2013年中国指南建议：低GI食物有利于血糖控制中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014,7;6(7):447-498.低血糖指数食物有利于血糖控制 制定个体化饮食方案可有效降低T2DM患者的餐后血糖蔡永兰等.中国医药指南.2012,9;10(26):478-479.治疗后餐后血糖值(mmol/L)纳入住院2型糖尿病患者60例，入院时血糖均在10-24.6mmol/L，随机分为观察组和对照组，各组30例，两组的性别、血糖、糖尿病史无差异。除降糖药物治疗外，观察组饮食计划指导由专业护士负责，针对个人做出详细食谱，并请临床营养师指导协作；对照组不做饮食计划指导，随访1个月两组相比，P＜0.05个体化饮食方案：根据患者身高计算标准体质量，标准体质量(Kg)=身高(cm)-105。以患者168cm为例，休息时的热卡为25-30千卡/每天为例计算，每日总热量是(168-104)×25=1700千卡/每天，碳水化合物占60%。则每天主食包括1-2个鸡蛋，馒头250g，牛奶500g，瘦肉50g，蔬菜500g。三餐根据1/5、2/5、2/5分配，同类食品可根据食品交换法互换。 膳食结构对个体化营养治疗的影响低碳水化合物膳食限制能量低脂肪膳食地中海膳食糖尿病最佳的膳食结构（集中体现在宏量营养素的最佳比例）现实中不太可能存在多用于设定个体化营养治疗方案及控制体重 新增内容：糖尿病营养康复新方法碳水化合物计数法推荐意见推荐证据1.1型糖尿病患者应用碳水化合物计数法进行MNT具有更佳的灵活性，易用性、简单性C队列研究2.碳水化合物计数法短期和长期应用有助于改善1型糖尿病患者的长期血糖控制，减少短效或速效胰岛素(类似物)用量B队列研究，RCT研究3.碳水化合物计数法长期应用有助于改善1型糖尿病患者生活质量ARCT研究34餐前负荷(Pre-load)推荐意见推荐证据1.餐前负荷法有助于短期控制2型糖尿病患者血糖B交叉对照研究2.以蛋白质为基础的餐前负荷法有助于胰岛素作用，并增加肠道多肽，包括GLP-1、GIP的释放，延缓胃排空，增加饱腹感，降低食欲，控制体重C对照研究 为什么要预进餐?预进餐经科学验证可以：减少不健康的简单碳水化合物的摄入加速胰岛素和GLP-1使血糖稳定在较低水平增加满足感和饱腹感减小食量预进餐的主要功效主要与低GI特性和来自理想蛋白源的高蛋白含量有关。其在预防和控制糖尿病、肥胖和代谢综合症等方面的功效已被临床证明。与在正餐中食用乳清和不食用乳清相比较，用乳清作为饭前30分钟的预进餐，延缓了胃排空(A),降低了餐后血糖水平(B)并加速了胰岛素和GLP-1的释放(C,D)(p<0,05A-D)DiabetesCare32:1600–1602,2009餐前负荷理论的临床支持 不同药物治疗方式对于营养康复的影响注射胰岛素按餐次及数量调整胰岛素二甲双胍的影响：维生素B12缺乏阿卡波糖的影响：碳水化合物的数与质GLP-1及类似物的影响：控制食欲调节结构 新增内容：临床治疗与营养二甲双胍37推荐意见推荐级别证据1.长期应用二甲双胍增加维生素B12缺乏患病风险，推荐长期应用二甲双胍患者常规补充维生素B12ARCT研究队列研究2.长期使用二甲双胍的患者应定期监测维生素B12浓度，以预防和治疗维生素B12不足和缺乏CRCT研究3.维生素B12(IOM)的推荐量(2.4mg/d)和一般的维生素用量(6mg)可能不足以纠正二甲双胍相关维生素B12缺乏，建议增加维生素B12摄入BRCT研究 新增内容：糖尿病手术推荐意见推荐级别证据建议实施胃转流手术的2型糖尿病患者术前做营养评估B指南推荐2.胃转流手术后，推荐每日口服补充钙1200-1500mgB单项RCT3.胃转流手术后，每日口服维生素D的剂量为3000IUARCT研究4.实施胃转流手术后，营养风险评分(NRS2002)≥3的患者，建议营养治疗ARCT的Meta分析5．胃转流手术病人应常规检查是否存在维生素B12缺乏，术前和术后随访期(每年一次)B非随机对照研究6.胃转流手术病人，如存在维生素B12缺乏，维生素B12的口服剂量为每天1000μg(原文是crystallinevitaminB12，翻译为结晶维生素B12？)ARCT研究7.胃转流手术病人，术后如出现不明原因的贫血时，需要检测是否存在维生素B12、叶酸、蛋白质、铜、硒和锌的缺乏B小样本随机对照研究前瞻性队列研究38 新增内容：糖尿病&肠外肠内营养推荐意见推荐级别证据1.糖尿病是导致患者发生营养不良及不良结局的风险因素，应常规进行营养指标检测和营养评估AⅠb：RCT研究2.糖尿病或应激性高血糖患者使用肠外肠内营养支持的适应证与非糖尿病患者一致D专家意见3.糖尿病患者营养支持应首选肠内营养，其中口服营养补充(ONS)有助于血糖控制，维持营养状况D专家意见4.糖尿病专用配方制剂，有助于患者的个体化体重管理、血糖、血脂、血压的控制BRCT研究5.在血糖监测和血糖控制稳定的情况下，整蛋白型肠内营养配方可用于糖尿病患者，但应予缓慢持续给予，最好选用肠内营养泵持续泵入C临床病例报告7.“糖尿病适用型”肠内营养制剂有助于接受管饲或口服营养支持的糖尿病患者血糖控制，可能对临床结局有益AⅠa:Meta-分析8.对于接受肠外营养时合并糖尿病或应激性高血糖的危重病患者及外科大手术患者，可短期采用允许性低摄入策略，降低总能量至20-25kcal/kg/dBⅡa:基于小样本RCT研究的Meta-分析，研究间有异质性9.对于接受肠外营养的糖尿病患者，葡萄糖输注速率应控制在4mg/kg/min以下，葡萄糖占供能比以50%-60%为宜D专家意见39 糖尿病MNT的实施需各方共同努力感谢！