中国糖尿病医学营养治疗指南

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《中国糖尿病医学营养治疗指南(2011)》 医学营养治疗（MNT）目标Page21纠正代谢紊乱通过平衡饮食与合理营养，以控制血糖、血脂、补充优质蛋白质和预防其它必需营养素缺乏。2减轻胰岛β细胞负荷糖尿病患者存在不同程度的胰岛功能障碍，合理的饮食可使胰岛细胞得到休息，不增加更多负担，以恢复部分功能。3防治并发症个体化的医学营养治疗，可提供适当、充足的营养素，有利于防治糖尿病并发症的发生与发展。4提高生活质量，改善整体健康水平。5对于患有1型或2型糖尿病的儿童青少年患者、妊娠期或哺乳期妇女及成年、老年糖尿病患者，应满足其在特定时期的营养需求。6对于无法经口进食或进食不足超过7天的高血糖患者（包含应激性高血糖），为满足疾病代谢需求，必要时通过合理的肠外营养或肠内营养治疗，改善临床结局。 《营养治疗指南》主要内容MNT的循证基础糖尿病的营养素推荐糖尿病相关并发症的MNT特殊时期的MNTMNT的执行与贯彻 糖尿病营养素的推荐意见Page4能量蛋白质脂肪碳水化合物膳食纤维无机盐及微量元素维生素植物化学物甜味剂膳食结构 1.能量推荐意见推荐级别证据1对于所有患有糖尿病或有罹患糖尿病风险的超重个体，应建议减轻体重ARCT研究、指南推荐2在超重和肥胖的胰岛素抵抗的个体中，适当的减轻体重可以改善胰岛素抵抗ARCT研究、Meta-分析3低碳水化合物或低脂肪的限制能量的饮食在短期内（1年内）可有效减轻体重BRCT4就减重效果而言，限制能量摄入较营养素比例更关键BRCT、Meta-分析5低碳水化合物饮食患者，应当监测血糖、血脂、肾功能、蛋白质摄入情况(对于伴有肾病的个体)，必要时调整降糖措施D专家意见6个体化的饮食计划应该包括食物选择的优化，符合中国居民膳食推荐摄入量（DRIs），以获得各种营养素合理摄入D专家意见7不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（<800kcal/d）治疗D指南推荐、专家意见Page5 2.蛋白质推荐意见推荐级别证据1对于患有糖尿病且肾功能正常的个体，推荐蛋白质的摄入量（供能比为10%-15%）D专家意见22型糖尿病患者中，摄入的蛋白质不易引起血糖升高但可增加胰岛素反应。纯蛋白质食品不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖B指南推荐3目前不建议采用高蛋白饮食作为减肥方法。蛋白质摄入>20%能量对糖尿病管理及其并发症的长期影响目前尚不清楚D专家意见4在控制糖尿病血脂相关指标方面，植物蛋白质较动物蛋白质更有优势B小样本RCT5乳清蛋白有助于降低超重者的体重和餐后糖负荷，降低肥胖相关性疾病发生的风险BRCTPage6 3.脂肪推荐意见推荐级别证据1每日摄入的脂肪总量占总能量比不超过30%,对于超重的患者，脂肪摄入占总能量比还可进一步降低AMeta-分析2应限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸摄入AMeta-分析3饱和脂肪酸和反式脂肪酸占每日总能量比不超过10%AMeta-分析4进一步降低饱和脂肪酸及反式脂肪酸（<7%），更有利于控制血胆固醇及LDL-C水平AMeta-分析5可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但占比不宜超过总能量摄入的10%D专家意见6每周可吃2-3次鱼（最好是ω-3脂肪酸含量丰富的海鱼）或富含ω-3的植物油类（如葡萄籽油、坚果及某些绿叶蔬菜）BMeta-分析，研究间有异质性7单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的占比宜达到10%-20%，同时应强调脂肪占总能量摄入不应超过30%CMeta-分析，纳入研究有异质性8限制胆固醇摄入，每天不超过300mgC非糖尿病患者群中的Meta-分析，队列研究Page7 4.碳水化合物推荐意见推荐级别证据1与正常人群相似，糖尿病患者每日总能量摄入的50%-60%应当来自于碳水化合物B膳食指南2低碳水化合物饮食有助于降低血糖，但可能对血脂代谢有不利影响AMeta-分析3低血糖指数食物有助于血糖控制BMeta-分析，RCT间有一定异质性4蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相等能量的淀粉引起的升幅更高B膳食指南果糖可能不利于血脂代谢，不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂D专家意见5如果糖尿病患者想要饮酒，最好咨询医生或营养师后进行，并严格控制每日饮酒量（女性不超过1个酒精单位/d，男性不超过2个酒精单位/d），每周不超过2次D专家意见6不推荐糖尿病患者饮酒，或者在饮酒时把饮酒量计算入总能量范围内D专家意见Page8 5.膳食纤维推荐意见推荐级别证据1鼓励糖尿病患者多摄入各种富含膳食纤维的食物，但目前没有证据推荐糖尿病患者膳食纤维摄入量应当高于普通人群的每日推荐摄入量B指南推荐2膳食纤维有助于糖尿病患者长期血糖控制AMeta-分析3抗性淀粉的长期有效性和安全性尚待考证D专家意见Page9 6.无机盐及微量元素推荐意见推荐级别证据1对于本身无矿物质缺乏的糖尿病患者，没有明确证据表明补充矿物质是有益的ARCT研究、指南推荐2症状性心力衰竭的糖尿病患者，膳食钠摄入量应少于每天2000mg，可减轻症状C指南推荐3糖尿病患者缺乏钙及维生素D可能对血糖产生负面影响，联合补充有助于改善糖代谢CMeta-分析4不建议常规大剂量补充硒制剂，目前缺乏足够证据支持该措施的有效性和安全性C队列研究5常规补充铬是否有益于糖尿病患者目前尚有争议。基于现有RCT证据，对于存在铬缺乏的糖尿病或肥胖症患者，补充铬元素是有益的C国内RCT研究6应注意铁摄入过量可能引发或加剧糖尿病及其并发症的发生B设计良好的队列研究一些促氧化的微量元素如铜的过多摄入可能是糖尿病并发症的危险因素D专家意见7未得到控制的糖尿病常常容易引起微量元素的缺乏，在某些人群中，如幼儿、老年人、孕妇、严格的素食者和严格限制饮食的肥胖者，可能需要补充部分微量元素D专家意见Page10 7.维生素推荐意见推荐级别证据1尚无明确的证据表明，本身无维生素缺乏的糖尿病患者大量补充维生素会产生代谢的益处A指南推荐2糖尿病患者口服补充VitD3有助于改善胰岛素抵抗BRCT研究3不建议常规大量补充抗氧化维生素，例如维生素E、维生素C和胡萝卜素，因为缺乏证据证明这种措施的有效性，而且还需顾虑其长期安全性A指南推荐但孕期补充叶酸及钙除外C指南推荐4烟酰胺与糖尿病发生的风险降低相关，降低1型糖尿病的胰岛素需求量C队列研究5维生素B1及B12常用于糖尿病神经病变，尤其是痛性神经病变的治疗BRCT研究6联合补充维生素C和维生素E、Mg和Zn有助于糖尿病患者的血糖控制，并改善肾小球功能，降低血压BRCT研究7补充复合维生素和微量元素制剂，有利于减少糖尿病患者发生感染的风险BRCT研究Page11 证据Page12作用VitA有效的抗氧化和清除自由基的物质，预防心血管疾病、白内障、抗癌；与胰岛细胞凋亡有关，减少或防止动脉粥样硬化的风险；VitC强大的抗氧化功能，防止脂质过氧化，预防糖尿病神经和血管病变的发生和发展；降低山梨醇含量，改善细胞功能障碍；竞争抑制非酶糖化反应的进行，预防糖尿病慢性并发症的发生；VitE体内最强的抗氧化剂，改善机体对胰岛素的敏感性；避免LDL氧化修饰为ox-LDL，并可防止生物膜脂质过氧化损伤；通过促使前列腺素合成、抑制血栓素生成等，改善机体血液的高凝状态，有利于控制血糖，改善大血管及微血管病变；VitD血清维生素D的水平与2型糖尿病的发病呈负相关；维生素D可以影响胰岛B细胞功能及加重胰岛素抵抗有关；B族维生素烟酰胺治疗可减少糖尿病的发生；尼克酰胺具有保护残留胰岛细胞的作用；高剂量硫胺素能预防糖尿病患者的心肌病变；维生素B1及B12常用于糖尿病神经病变，尤其是痛性神经病变的治疗；VitB12的衍生物甲钴胺，用于糖尿病神经病变的治疗，对大血管并发症亦有一定疗效；联合维生素与微量元素2型糖尿病患者联合补充维生素C、维生素E、镁、锌，能明显改善肾小球功能、降低血压、降低空腹血糖、降低丙二醛酸；联合补充VitC、VitE、镁、锌比单纯补充VitC+VitE或单纯补充锌+镁效果好；2型糖尿病患者联合补充多种维生素和矿物质1年，能明显减少感染的发生率； 8.植物化学物推荐意见推荐级别证据1糖尿病合并高脂血症患者膳食中每日补充2g植物甾醇酯或甾烷醇酯，可降低血浆中LDL-C的水平，以降低冠心病的发病风险BRCT研究2糖尿病患者合并心脏、肾脏并发症时可能存在肉碱缺乏，补充左旋肉碱可能有益于脂代谢，但最佳剂量、补充方式均无强有力证据支持D专家意见3海洋胶原肽在糖尿病患者中可见到有改善代谢相关指标的作用CRCT研究4茶多酚、叶黄素、海洋胶原肽以及玉米肽等特殊营养素目前尚缺乏以临床结局为目标的干预性研究D专家意见Page13 9.甜味剂推荐意见推荐级别证据1糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的ARCT研究，指南推荐Page14 10、膳食结构推荐意见推荐级别证据1低碳水化合物或低脂肪限制能量的饮食在短期内（1年内）可有效减轻体重BRCT研究，指南推荐2低碳水化合物饮食患者，应当监测血脂、肾功能、蛋白质摄入情况(对于伴有肾病的个体)，必要时调整降糖措施D专家意见3坚持地中海膳食模式能够获得代谢益处，保护心脏功能ARCT研究 《指南》主要结构MNT的循证基础糖尿病的营养素推荐糖尿病相关并发症的MNT特殊时期的MNTMNT的执行与贯彻 糖尿病并发症的医学营养治疗Page17糖尿病肾病透析前糖尿病视网膜病变糖尿病合并肝功能损害糖尿病合并高血压糖尿病神经病变糖尿病合并脂代谢紊乱糖尿病合并高尿酸血症糖尿病合并肥胖者应激性高血糖糖尿病肾病透析期 1.糖尿病肾病透析前Page18推荐意见推荐级别证据1从出现显性蛋白尿起即需适量限制饮食蛋白质，推荐蛋白入量0.8g/kg/d。从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kg/d，并可同时补充复方α-酮酸制剂0.12g/kg/dB膳食指南2实施低蛋白饮食治疗，能量摄入应基本与非糖尿病肾病患者相似（30-35kcal/kg）。但是，肥胖的患者需适当限制能量（可减少250-500kcal/d），直至达到理想体重B膳食指南3医学营养治疗不仅对控制心血管危险因素有益，对降低微血管并发症（如视网膜病变和肾病）风险也可能是有益的C病例对照研究4对于肥胖相关肾病的患者，合理体重控制除了能显著持续减重外，还可能减少肾移植的风险B队列研究5采用低蛋白饮食配合α-酮酸制剂能够延缓肾功能损害的进程，减少蛋白尿，改善营养状况，有助于调节钙磷代谢、减轻氮质血症及代谢性酸中毒，并能减轻胰岛素抵抗、改善高胰岛素血症及增加能量生成率B多项病例对照研究6配合α-酮酸制剂，长期低蛋白饮食并不增加营养不良的发生几率B队列研究72型糖尿病合并肾脏损害的患者，在控制血压（使用ACEI/ARB）、血糖及采用低蛋白饮食（DPI<0.6g/kg/d）的前提下叠加使用α-酮酸制剂，可进一步减少蛋白尿BIb:随机对照研究 2.糖尿病肾病透析后Page19推荐意见推荐级别证据1在CKD第5期的患者中普遍存在维生素D[25(OH)D]缺乏，而充足的钙化醇有助于糖尿病肾病者的血糖控制C病例对照研究2影响透析患者存活率的关键因素包括年龄、糖尿病病情控制以及其他合并症、卫生保健体系、社会经济水平、营养状态和健康教育水平B膳食指南3推荐使用主观全面评定法（SGA）作为糖尿病合并慢性肾脏病的营养评价工具。同样适用于成年透析及肾移植患者C调查研究4腹透患者每日能量和蛋白质的摄入量均较低，很难达到营养师的建议水平D专家意见5部分血透患者的肉碱代谢存在异常，在给予静脉注射左旋肉碱后，可能改善其生活质量A随机对照研究 3.糖尿病视网膜病变Page20推荐意见推荐级别证据1具有抗氧化损伤作用的微量营养素，如类胡萝卜素、叶黄素、B族维生素、维生素C、维生素E、锌、镁、铬、硒等对晶状体氧化损伤具有保护作用，但缺乏以临床结局为指标的随机对照研究证据D专家意见2适当补充牛磺酸可以提高视神经传导及视觉机能C动物研究 4.糖尿病合并肝功能损害Page21推荐意见推荐级别证据1合并肝功能不全的患者可能有更高的营养风险，应常规接受营养评估B队列研究2对于已发展为NAFLD的患者，应给予营养咨询和膳食指导，并加强体育锻炼，以降低体重B小样本对照研究3合并肝功能不全的患者经肠道摄入的目标是：能量35-40kcal/kg/d，蛋白质0.8-1.0g/kg/dD专家意见4存在肝硬化失代偿或肝性脑病的患者，摄入量不足时可给予富含BCAA的肠内营养制剂。AIb:随机对照研究 5.糖尿病合并高血压Page22推荐意见推荐级别证据1糖尿病患者合并高血压的营养管理措施与普通高血压患者相同D专家意见2平衡饮食和适量运动有助于血压控制B饮食与生活方式指南3每日食盐摄入量<5g(钠<1700mg)，有助于血压控制B饮食与生活方式指南 6.糖尿病神经病变Page23推荐意见推荐级别证据1营养摄入不足的糖尿病患者适量补充复合维生素和无机盐对预防糖尿病神经病变可能有益D专家意见2维生素B12的衍生物（甲钴胺）可改善糖尿病患者自发性肢体疼痛、麻木、神经反射及传导障碍ARCT研究，指南推荐 7.糖尿病合并脂代谢紊乱Page24推荐意见推荐级别证据1推荐常规给以合并脂代谢异常的患者膳食指导；应用低GI指数膳食模式，有助于降低LDL-C水平B随机交叉试验2对于调整血糖及调整膳食后仍然存在高LDL-C和/或高TG血症的患者，应考虑使用降脂药物AMeta-分析 8.糖尿病合并高尿酸血症Page25推荐意见推荐级别证据1高尿酸血症是心血管疾病和糖尿病的危险因素，作为胰岛素抵抗的一项组分B队列研究2嘌呤摄入量与血尿酸水平呈正相关B小样本对照研究应关注果糖高摄入量对血尿酸水平的影响，但尚缺乏临床证据D专家意见3通过限制嘌呤降低血尿酸水平的有效性尚缺乏证据D专家意见 9.糖尿病合并肥胖者Page26推荐意见推荐级别证据1无论体重是否减轻，中等强度以上的运动有益于改善胰岛素抵抗AMeta分析2超重肥胖是2型糖尿病的高危人群，改变生活方式，可有效减少2型糖尿病的发病风险B指南3体力活动和行为改变是减重计划的必须组成部分，并且，在减重成功后的体重维持阶段，具有重要作用B队列研究4胃减容手术适用于BMI≥35kg/m2，尤其适用于采用其他减重措施无效的糖尿病患者。B小样本量RCT但是，目前尚无有关其长期益处、成本效益分析，以及是否具有远期不良影响的研究，因此，仍需要设计良好的对照研究，以评估其长期效果D专家意见 10.应激性高血糖Page27推荐意见推荐级别证据1应采用静脉输入胰岛素以控制危重病患者的应激性高血糖AIb2胰岛素治疗的目标为：控制血糖不超过10mmol/L，防止低血糖风险AIb 《指南》主要结构MNT的循证基础糖尿病的营养素推荐糖尿病相关并发症的MNT特殊时期的MNTMNT的执行与贯彻 特殊状态糖尿病Page29儿童糖尿病妊娠期糖尿病患糖尿病的老年人糖尿病前期糖尿病与肠外肠内营养支持 1.儿童糖尿病Page30推荐意见推荐级别证据1迄今为止，没有预防儿童期1型糖尿病的有效方法D专家意见2儿童糖尿病患者的营养摄入必须充分，以保证生长发育的需要D专家意见3控制低血糖发生是儿童期1型糖尿病患者营养管理的重要任务之一D专家意见4尽管目前没有足够的数据支持预防青少年发生2型糖尿病的针对性建议，但在青少年中可以采用经证实对成人有效的方法，只要能保证青少年正常的生长发育所需的营养需求即可D专家意见 2.妊娠期糖尿病Page31推荐意见推荐级别证据1怀孕期间，建议能量摄入充足以保证适宜的体重增加。在此期间不建议减轻体重。不过，对于有GDM的超重或肥胖妇女，适当减少能量和碳水化合物摄入以控制体重增长的速度可能较合适D专家意见2应避免酮症酸中毒或饥饿性酮症引起的酮血症C病例研究3针对GDM的MNT专注于适当增加体重所需的食物选择、保持正常血糖水平以及不导致血酮体升高D专家意见4由于GDM是未来发生2型糖尿病的危险因素，因此，建议分娩后应注意改变生活方式，以减轻体重和增加活动量为目标AMata分析5少量多餐有助于血糖控制，并减少低血糖风险C病例研究6在孕前和妊娠早期补充含0.4-1.0mg叶酸的多种维生素补充剂，以降低糖尿病母亲子代中发生神经管缺陷和先天性畸形的风险B队列研究7宣传母乳喂养，使糖尿病妇女了解如何应对哺乳所引起的血糖水平变化D专家意见8妊娠期糖尿病应了解患2型糖尿病的风险，并愿意采用健康生活方式以减少患病风险D专家意见 3.患糖尿病的老年人Page32推荐意见推荐级别证据1患有糖尿病的肥胖老年人，增加体力活动和适度限制能量摄入是有益的BRCT研究2每天补充复合无机盐和维生素是有益的，特别是对那些食物量和营养素摄入减少的老年糖尿病患更是如此C专家意见3长期在养老院的糖尿病患者不建议严格限制饮食，给这些老年患者提供有规律的食谱，碳水化合物在饮食中定量定时供给，效果会更好C专家意见4成立一支多学科团队，将医学营养治疗（MNT）做为糖尿病患者整体治疗计划重要的组成部分D专家意见5老年糖尿病患者无需严格禁食含蔗糖食物C指南推荐6老年糖尿病患者给予减肥饮食的同时，应预防营养不足的发生B指南推荐 4.糖尿病前期Page33推荐意见推荐级别证据1生活方式干预可安全有效的降低血糖及心血管病风险，适于所有糖尿病前期人群ARCT研究、指南推荐2糖尿病前期患者体重应减轻5%～10%并长期维持A指南推荐3推荐低脂、低饱和脂肪和反式脂肪酸、富含膳食纤维的饮食方案A指南推荐4建议控制血压、限盐、限酒D专家意见 5.糖尿病与肠外肠内营养支持Page34推荐意见推荐级别证据1糖尿病是导致患者发生营养不良及不良结局的风险因素，应常规进行营养指标检测和营养评估AIb:RCT2糖尿病或应激性高血糖患者使用肠外肠内营养支持的适应证与非糖尿病患者一致D专家意见3在血糖监测和血糖控制稳定的情况下，整蛋白型肠内营养配方可用于糖尿病患者，但应予缓慢持续给予，最好选用肠内营养泵持续泵入C临床病例报告4“糖尿病适用型”肠内营养制剂有助于接受管饲或口服营养支持的糖尿病患者血糖控制，可能对临床结局有益AIa:Meta-分析5对于有血脂异常的糖尿病患者，接受肠内营养时可选用高缓释碳水化合物/低脂肪制剂C小样本随机交叉研究6对于接受肠外营养时合并糖尿病或应激性高血糖的危重病患者及外科大手术患者，可短期采用允许性低摄入策略，降低总能量至20-25kcal/kg/dBIIa:基于小样本RCT的Meta-分析，研究间有异质性7对于接受肠外营养的糖尿病患者，葡萄糖输注速率应控制在4mg/kg.min以下，葡萄糖占供能比以50%-60为宜D专家意见8对于接受肠外营养的糖尿病患者，可适当提高多不饱和及单不饱和脂肪酸比例D专家意见 《指南》主要结构MNT的循证基础糖尿病的营养素推荐糖尿病相关并发症的MNT特殊时期的MNTMNT的执行与贯彻 医学营养治疗的执行与贯彻Page36营养教育糖尿病医学营养治疗管理MNT提出的意义 营养教育推荐意见推荐级别证据1.营养教育有助于降低糖耐量减低患者发展成为糖尿病的风险，并有助于减少糖尿病者患者慢性并发症A大样本多中心RCT2.营养教育的目标应包括：体重管理（超重/肥胖患者）能量及脂肪摄入控制A大样本多中心RCT3.应采用结构化方式设计营养教育计划，即包括：个体化营养咨询-营养处方运动处方适度的咨询-随访频率B大样本多中心RCT，但经济学评估尚不明确Page37 糖尿病医学营养治疗管理推荐意见推荐级别证据1糖尿病前期或糖尿病的患者，应常规进行医学营养治疗评估，并由具备糖尿病和临床营养经验的营养医师给或糖尿病医师给以个体化MNTBMeta-分析，结果有异质性大样本队列研究2营养咨询应考虑患有糖尿病前期或糖尿病患者的营养需求、个人对营养及生活方式改变的意愿，以及其做出改变的能力D专家意见3糖尿病医学营养干预项目的开展，需要形成具备营养治疗、糖尿病医学治疗及行为干预等专业背景的多学科团队B队列研究4在控制糖尿病血脂相关指标方面，植物蛋白质较动物蛋白质更有优势C描述性研究Page38