积极实践社区健康管理新模式

《积极实践社区健康管理新模式》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、4积极实践社区健康管理新模式------探索社区卫生服务可持续发展新路上海市普陀区曹杨社区卫生服务中心左玉华上海市普陀区曹杨社区卫生服务中心借鉴国际上慢性病健康管理的新理念，结合国家卫生政策，根据社区人口学和疾病谱特点，勇于探索、积极创新，开创社区健康管理的新模式，从而有效地改善了社区居民的健康水平、提高了居民的生活质量。与此同时，中心自身则通过新的卫生服务模式找到了一条可持续发展的新路。一、探索与实践社区健康管理模式的背景1、国际慢性病健康管理先进理念的传播。由于人口老龄化、不健康的生活行为方式等因素的影响

2、，慢性病增加正成为一种全球趋势。目前，慢性病占全球疾病负担的60%，到2020年发展中国家80%的疾病负担将来自慢性病问题。然而，在全世界，目前的卫生服务体系是一种应急性保健模式，这样的服务模式不仅会导致卫生费用的不断增加，而且更广泛人群的健康状况并未得到普遍的改善。因此，世界卫生组织提出要建立以预防为主的慢性病管理创新模式，形成由患者、卫生保健机构、社区和政府一起参与的慢性病长效管理机制。世界卫生组织特别指出要加强患者和卫生保健人员的交流，充分调动社区资源，使患者及其家庭、初级卫生保健团队以及社区支持者之间

3、形成一种新型的伙伴关系，共同应对慢性病问题。国际上一些发达国家为此也努力探索健康管理的新模式，比如芬兰通过干预居民生活方式改善居民健康的管理模式得到了世界卫生组织的认可并倡议在全世界推广。2、国家卫生政策的推动。与此同时，中央和上海市政府提出了要大力发展社区卫生服务，社区卫生服务机构要承担起预防、保健、康复、治疗、健康教育和计划生育指导等“六位一体”的功能，为居民提供安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务，并出台了一系列的保障和支持政策。3、社区卫生服务的实际需求。从社区卫生服务的实际需求来看，目

4、前老年病、慢性病已成为社区的常见疾病，社区急需针对这些特点的新型卫生保健服务。就曹杨社区而言，它位于上海市普陀区，总面积2.11平方公里，共32671户，总人口约10万人，其中65岁以上人群占总人口数的21.2%，是上海最“老”44的社区。人口老龄化使慢性病成为社区居民的主要疾病，社区居民中存在高血压、高血脂、高血糖等多种疾病危险因素，高血压、糖尿病等慢性病发病率很高，分别达到38%和11.33%。同时，居民的健康知识不高，预防意识不强，对慢性病的防治缺乏最基本的了解和防范措施。4、医院自身发展战略的需要。曹

5、杨社区卫生服务中心的前身--曹杨红十字地段医院始建于1953年，是与上海市第一个工人新村—曹杨新村同步建立和发展起来的一级医疗机构。中心建筑面积3，466平方米，职工137人(卫技112/82%)，病床60张。进入2000年以来，在既往的办院模式下，逐渐成为了综合性医院的缩版，丧失了自身的特色，加之临近普陀区中心医院，技术优势缺乏，人才流失，周边有普陀区老年医院、长征地段医院、长风地段医院以及白玉地段医院等，导致病源分流，医院没有形成自己的特色，员工没有创新的动力，医院的发展遭遇了前所未有的危机。但是社区卫生

6、服务中心的最大特点在于贴近社区、贴近居民，在与居民的交流合作上有着天然的优势。正是在国际理念和政府政策的指导下，出于对社区卫生服务的实际需求和中心自身发展的长远考虑，曹阳社区卫生服务中心认真思索自身的功能定位和发展战略，探索中心未来的发展道路。二、“社区慢性病管理模式”的运作机制中心在日常门诊中发现，患有糖尿病以及合并多种糖尿病并发症的患者占有较高的比例，多数患者均未得到规范、有效的治疗，血糖控制达标率不尽人意，致残率、致死率较高，医疗费用增长较快。同时广大患者迫切需要了解糖尿病防治的知识。2001年进行的曹

7、杨社区糖尿病临床流行病学调查发现，曹杨社区15岁以上的居民糖尿病患病率为11.33%，糖尿病患者的血糖达标率仅有8.9％；同时糖调节受损患病率为13.93％，显示社区中潜在的糖尿病患病人群不容忽视。因此，中心确定以慢性病管理为重点，选择社区糖尿病管理作为尝试，探索社区慢性病管理的新模式，以此带动社区卫生服务各项工作的开展。现在糖尿病管理已成为中心的特色服务，形成了一套颇有特色的管理和治疗机制。1、多方协作“找病人”。在社区培育由社工、义工、全科服务团队组成的社区卫生综合服务团队，对社区居民进行动员、宣传，组织

8、和培训，提高糖尿病病人发现率；对社区居民进行健康筛查，对筛查结果进行分类管理，建立居民健康档案，利用计算机软件进行动态管理，不让一个病人“漏网”，并且锁定高危人群，做好早期发现、早期诊断、早期治疗。2、规范方案“治病人”。在中心开设糖尿病专病门诊，对患者进行科学、规范的综合治疗；与上海市第六人民医院建立双向转诊制度，对病情复杂的患者积极转入三级医院进一步诊治；对于因病致残病情稳定的患者给予积极的社区