胫骨上段骨不愈合医源性原因分析及预防措施

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1、胫骨上段骨不愈合医源性原因分析及预防措施束伟平王树金吴树华（江苏丹阳市人民医院212300）【摘要】目的探讨胫骨上段骨不愈合医源性原因及通过对骨不连的治疗，分析预防措施，尽量减少骨不愈合的发生。方法回顾分析2009年4月至2012.10我院收治的10例胫骨上段骨折术后骨不愈合的临床资料，总结骨不愈合的原因。10例均为闭合性损伤，AO分型（胫骨近段）A2型6例，A3型4例，其中男7例、女3例，USS钢板固定8例、髓内钉固定2例，骨不愈合治疗采用手术清理骨折断、清除死骨，重新植自体骨，均使用原内固定材料，同时钢板固定患者予螺钉垂直骨折

2、线方向固定以增加骨折断端稳定，髓内钉患者加用阻挡钉技术以增加骨折断端稳定。结果10例随访8-24个月，半年内愈合8例，一年内愈合2例。结论胫骨上段骨折不愈合原因较多，括骨折部位损伤严重程度、手术操作固定不当、感染、不合理的康复训练、患者营养状况、吸烟等，作为医生来讲，减少医源性损害能减少骨不愈合机率。手术前要认真分析、综合评估患者伤情,掌握好手术时机与放法，选择合适内固定材料，以减少骨不愈合的发生。【关键词】胫骨近段骨折骨不愈合自体骨植骨【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）30-0216-

3、02胫骨近段骨折临床多见，手术内固定是临床治疗的主要手段，骨不愈合是其术后严重的并发症。骨不愈合的原因很多：包括①严重创伤，高能量损伤常伴有周围软组织、血管、神经损伤，导致愈合困难;②感染;③不合理的康复训练以及吸烟、肥胖等原因，还有一部分原因是医源性原因导致。木文对我院2009年4月至2012.10收治的10例胫骨近段骨折骨不连的临床资料进行回顾性总结，分析原因、通过再手术，总结经验，减少骨不愈合（特别是医源性原因导致的骨不愈合）发生的机率。1资料与方法1.1一般资料：本组病例其中男7例、女3例，年龄20-61岁，平均39.8岁

4、，均为闭合性损伤，AO分型（胫骨近段）A2型6例，A3型4例，切开复位LISS钢板内固定8例、有限切开复位髓内钉固定2例。受伤原因：交通事故伤7例，高处坠落伤一例，重物砸伤二例。1.2骨不愈合的定义：骨折以后至少6个月没冇愈合，并且没冇进一步愈合倾向已有3个月[1]1.3治疗方法：本组所冇病例在手术前半小吋常规使用抗生素，在硬膜外麻醉下沿原手术切U，切开皮肤、皮下组织，暴露骨折断端，取出内固定，清除骨折断端硬化骨和嵌在其中的疤痕及纤维组织，开通髓腔，尽量减少对断端骨膜的剥离，保护血运，然后视骨质缺损人小取相应自体骨骼骨植骨，继续使

5、用原内固定材料固定（其中钢板取出后，需重新钻螺钉孔固定，并予皮质骨螺钉垂直骨折线方向固定以增加骨折断端稳定。髓内钉取出后，需重新扩髓，在C形臂X线机前后位透视下，按术前计划从胫骨成角凹陷处打入一枚阻挡钉固定以增加稳定性，然后插入髓内钉固定）。术毕，冲洗切U,逐层缝合切U。（典型病例）图1、术后一周图2、术后五月2结果本组10例患者术后随访随访8-24个月，半年内愈合8例，一年内愈合2例。患者膝关节、踝关节功能恢复良好。骨折愈合指标为纵轴无叩击痛，在正侧位X片上显示成熟骨痂通过骨折线。所有患者在24个月内骨折线消失，骨痂生长良好，达

6、骨性愈合，取出内固定，返冋原工作岗位。3讨论3.1胫骨近段骨折骨不连原因分析：通过分析本组病例，胫骨骨不连原因是多方面的，创伤严重，高能量后合并广泛软组织损伤，部分合并重要神经、血管损伤，导致骨折断端的血液供应受到严重破坏，进而影响骨折愈合的内环境,此为骨不连的重要原因。但医源性损伤也导致相当一部分骨不连，包括医源性影响血运的因素、固定存在问题、术后不合理的康复训练。3.1.1影响血运的因素：手术技巧及复位技术，术中为追求解剖复位，过多的剥离骨膜、软组织，影响血供，容易导致骨不连。特别是一些粉碎性骨折，不能直接暴露骨折断复位，而需

7、间接复位，即复位可以用器械或内植物在远离骨折区域进行或通过小切口使用某些特殊器械。3.1.2固定存在的问题：胫骨干骨折后骨不连常见于骨干中下1/3处，近段骨不连相对少见（营养动脉由中下1/3处进入骨干），所以笔者看来胫骨近段骨不连中有相当一部分是因为固定存在问题或者说是医源性原因导致。（1）内固定选择：近年来，LCP在临床已广泛应用，但胫骨近段骨折若为简单骨折，不宜使用LCP固定。由于LCP整体稳定性高，在骨折间隙较大情况下使用锁定钢板,使得骨折断端难以接触易导致骨不连，故简单骨折不是LCP首选［2］。另外，骨折近段髓腔较大，若选

8、髓内钉固定，主钉与骨皮质接触不良，单平面绞锁，稳定性下降。⑵内固定使用：胫骨近段骨折由于骨折近段在伸屈活动吋长期受髌腱牵拉容易导致向前成角畸形，对骨折稳定性有较大影响，容易导致骨不连。按照骨折固定A0原则，通常成角畸形的凸侧为张力侧,在张力侧上接骨