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1、低围术期危险措施的循征医学证据毕业低围术期危险措施的循征医学证据王天龙北京大学人民医院麻醉科本文的目的旨在探究围术期心脏风险的证据及各个证据的有效性,并将其总结成为临床应用的循征医学证据.围术期评估危险度评估应从病史及体检入手,目前以校正心脏危险指数(RCRI)最为有效且方便记忆.危险度评估配合心脏检查能取得较好的效果.最为简便的是心电图检查,高危患者如发现任何心电图异常,其围术期的风险增加两倍;而心电图正常的低危患者,则围术期风险较低.2维超声心动图检查可从多方面对病人进行评估,心室功能能够反映心脏风险,2尖瓣返流提示患者预后较差,主动脉狭窄也会增加患者围术期
2、的危险.运动心电图最能反映术前心脏风险;但在女性患者及静息心电图即存在异常的患者,ST段压低可能不具特异性.由于各种原因无法运动的患者可应用潘生丁扩张冠状动脉后行心肌灌注扫描(DTI),如心室肌灌注缺失的面积大于30%,则术后心血管意外的发生率明显增高.但DTI的假阴性率较高,大约是多巴酚丁胺负荷超声心动图(DSE)试验的两倍以上.对于假阴性患者,由于认为其是安全的,就不会在这些患者应用有效降低风险的措施.而对于假阳性患者冠状动脉造影的比例明显升高,但并不增加冠状动脉血运重建术的比例.目前,越来越多的证据表明多巴酚丁胺负荷超声心动检查更适合做术前筛查,并且该检查
3、还可以评估静息时心室及瓣膜功能,发现室壁运动异常.降低围术期风险的方法预防性冠状动脉血运重建术冠状动脉左主干,3支病变及心室功能差的患者行冠状动脉血运重建可以有效降低死亡率,对于非心脏手术的患者同样有效.但预防性冠（转载自z.围术期应用β-受体阻滞剂可以降低围术期心血管意外的发生率及死亡率.其有效性与心脏危险度直接相关,即对高危患者作用明显,对（转载自中国评价网.nseac.）低-中危患者作用明显下降.长期应用β-受体阻滞剂并无积极作用.而且,术前长期服用β-受体阻滞剂的患者由于术后禁食水而停药后可能出现撤药现象,引起心肌缺血和心律失常,对于心脏手术的患者尤为明
4、显.研究表明术前长期服用β-受体阻滞剂,行心脏手术后停药后心房纤颤的发生率最高.目前尚无数据表明β-受体阻滞剂撤药现象发生的频率以及程度.作为临床医生我们应当牢记β-受体阻滞剂的撤药现象并尽力防止其发生.2-受体激动剂2-受体激动剂可以降低术后心肌缺血和心肌梗死的发生.经皮给予可乐定可以降低术后心肌梗死及死亡率.可乐定具有镇静止痛的作用,静脉应用可以减少吗啡的用量,同时也可以减少术后恶心的发生率和严重性,相关副作用却很少,并且不会引发充血性心力衰竭.其副作用包括低血压和心动过缓,其发生的比例与β-受体阻滞剂相当.钙离子拮抗剂首要问题是2氢吡啶类钙离子拮抗剂-硝苯
5、地平会增加稳定型心绞痛患者急性心梗的发生.2氢吡啶类钙离子拮抗剂主要是血管扩张剂,不具备负性变时作用,会增加心肌缺血,术后室上性心动过速的发生.而地尔硫卓可以降低心肌缺血,术后室上性心动过速,心肌梗死等心血管意外的发生.钙离子拮抗剂与其他药物配伍应用的作用我们还知之甚少.硝酸盐类硝酸盐类药物能够有效改善围术期心肌缺血,其中尼可地尔的疗效尤为明显.与钙离子拮抗剂相比较,硝酸盐类药物改善心肌缺血,降低心肌梗死发生的作用更为明显.抗血小板药低剂量阿司匹林(每日用药量低于325mg)可以降低心肌梗塞及猝死的发生率约54%.如剂量超过325mg则可能对人体有害.另有研究证
6、实低剂量阿司匹林降低患者术后血栓栓塞事件的发生率约36%,并提内容来自.nseac.示非甾体类抗炎药可以对抗抗血小板药的作用.在以上两项研究中,术前给以低剂量阿司匹林均未导致出血增加,增加输血几率.重新分析以上数据,排除所有不明确是否应用了非甾体类抗炎药的病例,得出以下结论,阿司匹林每日用量高于650mg则心肌梗塞的发生率增加3倍,每日用量低于325mg可降低围术期心梗发生率50%.而非甾体类抗炎药尽管具有1定的镇痛作用,对于具有心血管危险的患者来说,除非有进1步的证据,否则应当慎用.他汀类降脂药降脂治疗可降低术后心血管意外的发生率约30%.术前7天开始每日给以
7、阿伐他汀20mg,可降低院内死亡率约50%,同时也证实了其远期(6个月)的积极作用.另有研究表明术后两天内接受他汀类降脂治疗的患者较未行者围术期死亡率降低30%.RCRI评分越高的高危患者其围术期风险越大,而他汀类降脂治疗的保护作用也就越明显.椎管内镇痛硬膜外腔单次给予吗啡后24小时内患者的应激反应明显减轻.在上个10年中,至少4项回顾性研究均证实了围术期硬膜外镇痛在镇痛效果,呼吸及心血管系统并发症等方面的优势.其还是缺乏足够的说服力证明其减少心血管意外,降低死亡率的作用.但将此项研究的数据纳入关于心脏的回顾性研究中时,胸段硬膜外镇痛降低了心肌梗死的发生,也有研
8、究表明其可降低死亡率,肺
