弥漫性轴索损伤的诊治和展望论文

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1、弥漫性轴索损伤的诊治和展望论文.freel的41例患者给予去大骨瓣减压术，其中18例行双侧大骨瓣减压，术后与非手术组一样给予综合治疗。常规给予持续多导心电监护，持续吸氧，亚低温治疗，脱水，止血，营养神经，抗炎，促醒，营养支持，针灸，高压氧康复，防治激性消化道溃疡、高血糖、肺部感染、电解质紊乱等并发症出现，对于有神经元性肺水肿或估计昏迷大于3天的患者早期行气管切开，保持呼吸道通畅。2结果按GOS评分结果：良好21例（占18.8%），中残15例（占13.4%），重残24例（占21.4%），植物生存12例（占10.7%），死亡40例（占36%），死亡

2、原因：中枢功能衰竭29例，肾功能衰竭2例，肺部感染1例，多脏器功能衰竭2例，家属放弃治疗回家死亡6例。3讨论弥漫性轴索损伤是Adams等在1982年首先提出命名的。弥漫性轴索损伤系当头部遭受加速性旋转暴力时，因剪应力造成的脑深部结构的损伤，是闭合性颅脑外伤中最严重的原发性脑损伤。其病理改变主要位于脑的中轴部分，即胼胝体、大脑脚、脑干、小脑上脚等处，多属挫伤，伴有出血及水肿。镜下可见轴索断裂、轴浆溢出，稍久则见圆形回缩球及血球溶解含铁血黄素，最后呈囊变及胶质增生；临床表现为典型的持续性昏迷；CT表现为大脑皮质与白质之间、灰质核团与白质交界处、脑室

3、周围、胼胝体、脑干背外侧及小脑内有散在的毛细血管小出血灶，而无占位效应。有时伴有蛛网膜下腔出血、脑室内出血及弥漫性肿胀。目前对于弥漫性轴索损伤尚无明确的诊断标准，我们认为诊断弥漫性轴索损伤的主要依据为：①头部有加速性损伤病史；②伤后立即出现昏迷，且昏迷时间长，早期出现生命征的紊乱；③无明确定位体征；④CT或MRI检查可见脑皮质下、基底节、胼胝体、脑干或脑室旁点状高密度影，灰白质交界处散在的点状出血灶，环池和鞍上池消失或变窄，伴有薄层硬膜下血肿，CT虽然不能直接显示轴索损伤，但可显示出血性病灶的大小、形态和部位，MRI是一项临床常用检查手段，可准

4、确的发现弥漫性轴索损伤患者的脑组织各个部位损伤灶，为临床提供准确的信息；⑤尸检或手术活检病理发现轴索损伤证据；⑥排除颅内占位性病变或其他重要脏器损伤所致的昏迷。弥漫性轴索损伤治疗传统上以综合治疗为主，对于颅内压明显增高或中线移位大于0.5cm的或环池不清的患者行去骨瓣减压术。手术后组和非手术组均常规给予：①持续多导心电监护，注意患者意识、瞳孔、肢体活动变化，观察生命体征变化。②保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧。呼吸功能受损严重将影响脑组织氧代谢，加重继发性脑损伤，影响患者预后，所以维持呼吸道通畅显得极为重要，对于有神经源性肺水肿或估计昏迷大于3天

5、的患者早期行气管切开，必要时给予呼吸机辅助呼吸，及时吸痰和痰细菌培养加药敏试验，选择敏感抗生素，加强营养支持，防止继发性脑损伤。③亚低温治疗：冰帽、冰毯及全身大血管冰敷降温为主，辅以药物灌肠降温。亚低温治疗可以降低基础代谢率，降低脑能量消耗，保护血脑屏障，显著减轻脑水肿，降低颅内压，提高脑灌注压。Sedzimir和Fay等发现低温疗法可以降低颅内压，用其治疗颅内压增高比脱水药有效。Lund等在实验研究中发现低温治疗比过度换气更有效的降低颅内压。目前，血管内降温已应用于临床。血管内降温具有降温速度快、目标温度维持稳定、波动性小以及复温速度容易控制

6、等优点。对于重型颅脑创伤患者是一种安全、有效的治疗方法。临床研究结果认为低温治疗虽然不是弥漫性轴索损伤患者的标准治疗方案，但可用它作为控制顽固颅内压增高的一种手段。④颅内压监测：在应用脱水药物降低颅内压的同时，通过腰穿测压以调整脱水药物用量，使脑压控制在较低水平，既能保证正常的脑灌注压，又能保证能量供应。⑤激素疗法：由于激素具有预防病变血管壁及细胞膜通透性亢进、由于抗炎作用能强化细胞及细胞膜、对血脑屏障损害有防卫和修复作用，临床上主要用于阻止脑水肿形成和促使脑水肿消散。在应用激素疗法的同时，必须注意激素的应用时间及副作用应用，如：升高血糖、消化

7、道溃疡、降低免疫力等。⑥高压氧治疗：高压氧能够有效提高血氧含量，缓解脑缺氧，增强脑细胞代谢活性，增加细胞的功能和活力；高压氧能够清除自由基，并阻断其产生途径，阻止其对神经细胞结构的破坏，减少脑细胞的凋亡；促使血管生成和侧枝循环建立，改善脑水肿。唐晓平等通过对脑膜瘤术后患者早期给予高压氧治疗，证明高压氧对患者恢复正常生活具有显著的临床意义。这对应用高压氧治疗弥漫性轴索损伤提供了依据。⑦神经营养药物治疗：Adams等研究发现，80%弥漫性轴索损伤患者伴有丘脑的损伤，同时指出脑干背外侧的损伤预后最差。解剖学上，这些部位是维持觉醒的脑干网状结构的位置，

8、和觉醒关系最为密切，故弥漫性轴索损伤患者伤后即昏迷且昏迷时间长。早期使用神经营养药物能促使轴索再生、神经细胞修复以及神经通路重建。实验研究证明神经节苷