呼吸内科住院医师规范化培训管理制度

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1、呼吸内科住院医师规范化培训管理制度一、住院医师查房制度（1）对所管的病人每日至少查房一次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次。对危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情及时处理。（2）对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时14上级医师汇报。（3）及时修改实习医师书写的病历，各种医疗记录，审查和签发实习医师书写的处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。（5）检查当円医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，主

2、动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。二、病历书写规范与管理制度1、病历书写的一般要求（1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须川红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。（2）各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。（3）病历一律用屮文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（4）简化字应按国

3、务院公布的”简化字总表”的规定书写。（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。（6）日期和时间写作举例：2002.1.26.4：20（7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。（8）中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。2、门诊病历书写要求（1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。（2）初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上诊，应作全面

4、检查，病情如有变化可随时进行全而检查并记录。（3）重要检查化验结果应记入病历。（4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上”同上"或"同前"。两次不能确诊应提诘上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断II•划，以便复诊吋参考。（5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。（6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。（7）门诊患者需住院检查治疗吋，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的

5、原因和初步诊断，记录力求详尽。（8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。3、呼吸内科病历书写要求（1）入院大病历：询问抗生素过敏史；吸烟史书写（例如吸烟30年、平均20支/天，已戒烟2年或未戒烟）；具体结婚年龄（如24岁结婚）；职业病史询问（如矽肺患者采石工作史）；问清楚兄弟姐妹个数（如1哥2姐3妹1弟，均体健）；家族疾病史（是否有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史）（2）入院前三天（包括转科病人）病程书写：第一天为首次病程录（转入记录），第二天XXX主治医师首次查房记录（在无主治医师的情况下写XXX（副）主任医师代主治医师

6、首次查房记录），第三天XXX（副）主任医师首次查房记录（辅助检查需写入最新的入院检查结果），另第三天还需写病情告知（需用首席医师工号提交签字）（3）后续病程记录书写：普通病人3天一次，病重病人2天一次，病危病人1天一次；每周至少一次（gij）主任医师查房，每周至少两次主治医师杏房;病程录中症状及查体描述精简、重点突出（如血糖监测、记24小时尿量、血压监测情况等要耑记录）、及时记录最新的检查结果、检验结果及会诊意见、最好结合病人病情相关辅检分析疾病转归、治疗效果、医嘱更改原因等（避免空洞性描述如XX医师查房后分析患者病情稳定，余

7、治疗用药同前，继续观察病情变化）（4）抗生素：更改及停用抗生素当天必须记病程，且加用新抗生素时写明抗生素剂量、用药途径、频次等（如头孢曲松针2.0静滴qd）（5）痰培养：阳性结果要结合病人情况分析，是否考虑致病菌或污染，尤其结合药敏结果分析是否需调整抗生素使用(6)血气分析：结果最好也要分析，尤其可对比之前血气结果分析患者病情是否改善或加重(7)病历叠放顺序：最新检验单、辅检单等一体温单一长期、临时医嘱单一入院大病历一首次病程记录一病情告知一会诊单一告知书、授权书、医患协议书一有创操作同意书、激素使用同意书、抗痨谈话单等一检查

8、单(按吋间顺序从早到晚)一打印的检验单(按吋间顺从晚到早)一入院证、病案首页等一门诊病历等三、日常工作制度(1)、在科主任领导和主治医师指导下，分管病床，担任值班、门诊、出诊及抢救工作。新毕业医师三年内实行24小时住院医师负责制。(2)、按时完成接诊、查房、医疗文件的书写和治