妊娠合并心力衰竭的诊断与治疗

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1、妊娠合并心力衰竭的诊断与治疗侯维华（农垦牡丹江管理局中心医院157000）【摘要】目的讨论妊娠合并心力衰竭的诊断与治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论妊娠合并心力袞竭与非妊娠者心力袞竭的治疗原则类同。妊娠合并心脏病在妊娠前需要经过心内科医师和产科医师共同诊治，明确是否可以妊娠以及妊娠后的监护；最好在三级综合性医院进行产前检查和分娩。心力袞竭的救治顺序强调扩血管、利尿、强心，而不是以前的强心、扩血管和利尿。子痫前期并发心力衰竭的扩血管治疗应首选酚妥拉明。【关键词】妊娠合并心力衰竭诊断治疗一、诊

2、断左心衰竭的临床表现是肺充血与肺毛细血管血压升高所致：呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯血、肺部哕音、肺动脉瓣区第二心音亢进与肺活量减小而静脉压正常。急性左心袞竭表现为阵发性呼吸网难和急性肺水肿。右心衰竭通常继发于左心衰竭。首发的右心衰竭见于肺动脉高压、肺动脉口狭窄等。临床表现主要起源于体循环静脉充血与静脉压升高:浅表静脉充盈、皮下水肿、肝大与触痛、发钳、腹腔积液、胸腔积液、心包积液以及肾、胃肠与神经系统障碍。早期诊断：心脏代偿功能的分级亦即心力衰竭的分度：心功能II级相当于轻度心力衰竭；心功能III级相当于中度心力袞

3、竭；心功能IV级相当于重度心力裒竭。心力衰竭的早期症状为：无其他原因可解释的倦怠，轻微活动后即感胸闷、气急，睡眠中气短、憋醒和（或）头部须垫高，肝区胀痛，下肢水肿。早期体征有：休息时，心率>110次/分，呼吸>24次/分，颈静脉搏动增强，肺底湿哕音，交替脉，舒张期奔马律，尿量减少及体重增加。心电图V1P波终末向量阳性。胸部连续摄片（立位）显示两肺中上野的肺静脉纹理增粗。二、治疗治疗原则：妊娠合并心力衰竭与非妊娠者心力衰竭的治疗原则类同。1.吸氧保证SaO2在正常范围（95%〜98%）是重要的，以使氧气

4、最人限度输送到器官和保证组织氧灌注，从而预防终末器官功能不全和多器官衰竭（I类建议，C级证据）。要达到以上S标首先应保证气道通畅，其次应给予升高的FiO2。如果这些措施不能保证组织氧灌注则应进行气管插管（IIa类建议，C级证据）。尽管吸氧是较直接的方法，但没奋证据表明增加氧气浓度可以改善预后。研宄己表明高浓度氧可以减少血流、减少心排出量、升高血压、升高全身血管阻力并有增加死亡率的趋势。冇低氧血症的急性心力衰竭的患者不应增加吸氧浓度（Ila类建议，C级证据）。2.扩血管心力衰竭时，多有外周血管收缩增强，致心脏后负荷

5、增加，用扩血管药。选用酚妥拉明、硝酸异山梨酯、乌拉地尔、卡托普利或哌唑嗪。3.利尿常用呋塞米等利尿而降低循环血容量及减轻肺水肿。可重复使用，但需注意电解质平衡。在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿吋，冇液体潴留的症状即可应用利尿剂（I类建议，B级证据）。小剂量联合应用比单独大剂量应用一种药物更有效，并有较少的副作用。袢利尿剂联合应用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐同样能达到治疗效果，i比单纯增加利尿剂剂量更冇效，并产生较少的副作用（I/b类建议，C级证据）。4.强心应用快速洋地黄制剂以改善心肌状况。首选去乙酰毛花苷，用0

6、.4mg力G25%葡萄糖液20ml，缓慢静脉注射，需要吋2〜4小时后加用0.2〜0.4mg，总量可用至1.2mgo亦可用毒毛花宵K，0.25mg加25%葡萄糖液20ml,缓慢静脉注射,需要吋2〜4小吋后再注射0.125〜0.25mg，适当的洋地黄化量为0.5mg。奏效后改服排泄较快的地高辛维持。孕妇对洋地黄类强心药的耐受性较差，需密切观察有无毒性症状出现。5.镇静在严重的急性心力衰竭特别是伴有焦虑和呼吸闲难的患者，早期应用吗啡（lib类建议，B级证据）。吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。大多数研究认

7、为当静脉通路建立后立即静脉注射吗啡3mg。如果需要可以重复此剂量。小剂量吗啡稀释后静脉注射，不仅有镇静、止痛、抑制过度兴奋的呼吸中枢及扩张外周血管、减轻心脏前后负荷的作用，且可抗心律失常,常用于急性左心衰竭、肺水肿抢救。1.减少冋心静脉血量用止血带加压四肢，每隔5分钟轮流松解一个肢体。半卧位II双足下垂可起相同作用。2.妊娠晚期心力衰竭的处理原则待心力衰竭控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。如严重心力衰竭内科处理无效，也可边控制心力衰竭边紧急行剖宫产，减少心脏负扪。三、临床经验1.妊娠合并心脏病在妊娠前需要经过

8、心内科医师和产科医师共同诊治，明确是否可以妊娠以及妊娠后的监护；最好在三级综合性医院进行产前检查和分娩。2.心力衰竭的救治顺序强调扩血管、利尿、强心，而不是以前的强心、扩血管和利尿。子痫前期并发心力衰竭的扩血管治疗应首选酚妥拉明。3.硫酸镁解痉虽是妊娠期高血压疾病的基础治疗，但并发心力衰竭吋各重要器官包括肾脏己有不同程度的损害，镁离子排泄降低、蓄积，与钙离子拮抗，一定程度