难治性胃食管反流病的原因及其治疗策略论文

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1、难治性胃食管反流病的原因及其治疗策略论文杨健何键陈高红王汉斌【关键词】难治性;胃食管反流;质子泵抑制剂;原因分析;治疗策略胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)是一种具有慢性复发倾向的消化道动力障碍性疾病，典型表现为烧心和反流，包括反流性食管炎(RE)、非糜烂性反流病(NERD)和Barrett食管(BE)三个类型。难治性GERD(refractoryGERD，RGERD)是指经标准剂量质子泵抑制剂(PPI)治疗8周症状仍不缓解的GERD患者，其发生率为10%～40%1。但在NERD、RE及BE中，RGERD的发生率有所不同(分别为40%～50%

2、、6%～15%、20%)。GERD复发率高，严重影响患者的生活质量.freelin。NAB多见于睡眠后6h，且与GERD的症状及治疗效果相关。以PPI2次/d治疗时NAB的发生率在GERD为70%～75%，常伴食管反流;36%的GERD患者存在白天胃内酸突破，而且胃NAB不能解释GERD患者的难治症状。因此，白天胃内酸突破可能是RGERD的主要原因3。(2)非酸反流：非酸反流的成分为反流前所进的食物和气体、非酸胃内分泌物、胰腺分泌物、胆汁，按pH值的高低可分为弱酸反流(41.1.3患者因素1，4，8(1)患者依从性下降、投药方式不当：致抑酸不充分及存在功能性烧心等。据报告，GERD患者停用P

3、PI6个月后复发率达80%，再用PPI虽然有效，但再次停用PPI后再发率可高达90%。(2)饮食习惯与不当生活方式：包括酸性食物、高脂食物、饮酒、咖啡、浓茶、巧克力、大蒜、薄荷、辛辣食物或腌制品、低纤维素食物等习惯。不当生活方式：如晚餐推迟、进食过多或过快、吸烟、右侧卧位、肥胖、紧束腰带、便秘等。(3)个体差异：遗传易感性在GERD发病中起到一定作用。G蛋白β3亚单位基因G825T多态性可导致内脏高敏性，增强对反流的感知。T等位基因中7208C与非特异性腹痛有关，3010G与胃排空延迟有关，线粒体DNA基因与饱感、胃排空和可能的疼痛相关。(4)避免使用抑制胃排空药、钙离子拮剂、茶碱类、抗担碱

4、药、非类固醇抗炎药、多巴胺受体激动剂及地西泮等。1.2PPI抵抗如质子泵突变、PPI耐药、P4502-C19(CYP2-C19)酶基因多态性(PPI快速代谢表型)、PPI生物利用度(食物、药物)下降等。1.3其他因素包括胃肠功能降低、十二指肠反流、食管裂孔疝、合并功能性胃肠病、内脏感觉过敏、嗜酸细胞性食管炎、药源性食管损伤、食管相关的自身免疫性皮肤病及精神心理因素9等。据研究，自主神经功能紊乱是青年GERD的致病因素，约1/3的GERD患者存在心理问题。幽门螺杆菌根除与GERD发病大多无关，且一般不加重已存在的GERD4。据国内一组58例RGERD发病原因分析10，在30例明确的发病因素中包

5、括食管高敏性11例，食管功力障碍6例，未按医嘱服药及胆汁反流各4例，生活方式不当3例，食管裂孔疝及BE各1例。高分辨率测压系统下，胃食管交界处双高压条带是GERD复发的预测指标;胃底折叠后伴有食管裂孔疝(距门齿33cm)和BE同时存在，GERD的复发率可高达72%1。2RGERD的治疗策略GERD治疗的目的是消除症状，提高生活质量，治愈食管炎，预防复发和防止并发症。主要手段为改变生活方式和药物(如PPI)治疗，其中改变生活方式是基础，抑酸为主要措施4。关于RGERD的治疗，可采取以下策略。2.1改变生活方式与调整饮食结构。2.2优化治疗方案，控制非酸反流(1)更换PPI类型及PPI剂量加倍：

6、据研究，33%的RGERD存在食管异常酸暴露，抑酸治疗不充分。以双倍剂量逐渐减为标准剂量PPI被认为是对大多数RGERD患者的有效治疗措施11。经充分的PPI治疗后，GERD患者的症状改善、上皮细胞间隙增宽及升高的促炎性因子可恢复正常1,4。(2)减少反流事件4：如巴克洛芬、Lesogaberan等。(3)睡前加服H2受体阻滞剂或PPI每日2次用药，可减少NAB。(4)促动力药。(5)内脏感觉调节剂及精神心理治疗。(6)黏膜保护剂：如海藻酸钠可治疗胆汁或胃蛋白酶所致的损伤，其与食管黏膜结合(与黏膜蛋白发生反应)后抑制胃蛋白酶的扩散与活性，并调节免疫功能4。2.3加强抗反流屏障(1)内镜下抗反

7、流治疗：如内镜下缝合(胃食管交界处浆膜对浆膜折叠)、生物聚合物Biopresthes植入、Stretta射频治疗等。(2)近端胃底折叠术4。(3)腹腔镜食管磁珠串植入，通过珠间的吸引力辅助下食管括约肌关闭而达抗反流作用。*基金项目：本课题由重庆市科委资助，项目编号(TK2012-38)【