如何诊断和治疗难治性胃食管反流病？

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1、如何诊断和治疗难治性胃食管反流病？中华消化内镜杂志 2014-09-11 发表评论 分享作者：南京医科大学第一附属医院消化科  谭佳成 崔雯霞 叶必星 王颖 林琳难治性胃食管反流病（refractorygastroesophagealrefluxdisease，RGERD）是指胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）患者对于标准质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor，PPI）治疗方案产生不完全或缺乏应答，持续表现严重而频繁的反流症状，故又称为“PPI治疗失败的GERD”。目前对RGERD定义尚无统一的共识，综合文献，RGERD定义的

2、“下限”（最初定义）是：第1代PPI（包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑），标准剂量，每日1次连续4周无效；其“上限”（新近定义）是：新一代PPI（雷贝拉唑、埃索美拉唑），双倍剂量，每日2次连续12周无效。据报道，在非糜烂性反流病（non-erosiverefluxdisease，NERD）、反流性食管炎及Barrett食管中，RGERD发生率分别为40%～50%、6%～15%及20%。GERD是一种慢性复发性疾病，治疗有效但是反复发作的GERD可否界定为RGERD？如何区别RGERD和GERD的复发频率及间隔时间？这是定义RGERD所需要探讨的。一、RGERD的发病机制RGERD的机制概括

3、为两大方面：PPI治疗失败和PPI抵抗。1、PPI治疗失败:（1）食管保护因子减弱：①持续性食管收缩；②食管动力异常；③食管高敏感；④异常组织抵抗。（2）食管攻击因子增强：①夜间酸突破；②非酸反流。（3）其他因素：患者依从性欠佳、给药方式不当均可导致抑酸不充分。存在功能性烧心，幽门螺杆菌感染，胃肠动力低下，食管裂孔疝，合并功能性肠病，精神心理因素等，都是PP1治疗失败的原因。2、PPI抵抗：CYP2C19基因多态性可直接影响PPI的血药浓度，它与RGERD的联系值得关注。当前CYP2C19基因型与酸暴露或反流症状之间的关系，多数学者认为有关。PPI生物利用度下降、质子泵突变、PPI耐药等亦

4、可导致PPI抵抗的形成。二、RGERD症状特点RGERD主要表现为：接受标准PPI治疗后，仍持续存在严重而频繁的反流症状。研究表明，RGERD占GERD的10%～40%，而RGERD中50%是功能性烧心，这部分患者是PPI治疗失败的主要来源。但有学者认为，功能性烧心特指“与任何反流事件不相关的烧心”，RGERD是由反流引起的疾病，其症状必须和反流事件相关联，因此任何与反流事件不相关的烧心均不属于RGERD范畴。RGERD常有非酸反流存在。在每日2次PPI治疗失败的GERD患者中，非酸反流与症状的相关性远远高于酸反流。三、RGERD诊断GERD患者接受正规的标准剂量的PPI治疗后，若症状无改

5、善并疑似RGERD，应进一步检查明确诊断。1、上消化道内镜检查：美国胃肠内镜学会的指南，认为对于RGERD患者，首先行上消化道内镜检査是常规的临床诊断路径。但是RGERD的内镜检出率较低，一是多数患者属于NERD，二是大多患者用过PPI治疗，食管黏膜损伤已愈合。2、24h胃食管PH监测：胃食管pH的连续监测，可提高RGERD的检出率。24h食管pH监测的主要目的，就是评估PPI治疗的RGERD患者病情，判断是否存在酸抑制不完全或与GERD无关的病因。对于用过PPI的GERD患者，食管pH监测阴性结果，亦不能排除潜在的酸反流可能，需要更长时间的监测和研究，寻找出PPI抵抗者存在的食管酸反流证

6、据。3、食管胆红素监测：“动态食管胆汁监测仪”可以检测食管胃反流的胆红素（作为胆汁反流的替代标记），即胆汁反流[。4、食管pH-阻抗监测：上消化道内镜联合24h食管pH监测是GERD传统的诊断方法。近年来,食管腔内阻抗监测为诊断RGERD提供了新的手段。在食管pH监测的基础上、加入“腔内阻抗”技术，可发现更多的反流事件，鉴别酸性、弱酸和弱碱反流物。因此，食管pH-阻抗监测除了发现酸反流，还发现弱酸反流和碱反流也是RGERD的原因；并且有助于诊断弱酸反流性慢性咳嗽。5、食管组织学检查：食管上皮细胞间隙增宽在GERD的机制中有重要的作用，食管上皮细胞间隙增宽使胃酸到达并激活食管上皮感觉神经中的

7、化学敏感疼痛感受器。PPI抵抗的GERD患者存在持续的食管上皮细胞间隙增宽，此食管组织学检查是诊断RGERD的特异性方法之一。四、RGERD治疗策略治疗RGERD前，先要排除功能性烧心、嗜酸细胞性食管炎、功能性消化不良和吞气症等容易误诊为GERD的情况，还要排除依从性差、未按时服药的GERD患者。目前RGERD的治疗策略有以下几种。1、生活方式的调整：不良生活方式是GERD的重要诱因。2008年亚太地区GERD共识指出：