emr-esd最新诊疗进展

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1、消化道病变内镜下切除术—从EMR到ESD湖南康雅医院消化内科喻文强内镜治疗方法的发展息肉切除EMRESD内镜下切除术息肉切除术粘膜下良性肿瘤切除术早期癌切除术内镜下粘膜切除术（EMR）内镜下粘膜切除术（EMR）内镜下行黏膜切除，深度可达黏膜下组织，可对黏膜病变进行诊断及治疗内镜下粘膜切除术（EMR）适应症直径＜2cm粘膜下肿瘤无淋巴结转移，浸润度浅的早癌食管----直径不超过2cm的m1或m2癌胃----直径2cm以下粘膜内癌中无溃疡糜烂的分化型癌结直肠----直径2cm以下的m或sm癌EMR术式种类注

2、射法粘膜切除术透明帽法粘膜切除术注射法分片粘膜切除术透明帽法粘膜切除术可用于切除平坦型病变，缺点是容易切除过深，引发穿孔危险，适用于具有较厚肌层的食管、胃及直肠等部位的病变。直肠类癌透明帽切除注射法粘膜切除术该方法适用于较小的平坦型病变，安全有效，切除LST尤为适用，但难度较大。原理：粘膜下层注入生理盐水，使病变基底隆起（将平坦型病变转变为隆起型病变）。用圈套器套住病灶，收紧后使之成为假蒂息肉，然后用PSD切除。（将宽基病变转变成假蒂息肉）。注射法粘膜切除术注射法粘膜切除术进针部位选择：可选择病变口侧或

3、肛侧的边缘进针，以口侧为佳，对病变深度较浅的病灶亦可于病变中央直接进针；进针深度：以进至粘膜下为最佳；生理盐水注射量掌握：对直径10mm大小的病变，一般注射2-5ml盐水即可，大者可适当增加注射量，如注射量超过5ml而病变尚无明显隆起，则表明进针过深已达肌层，此种情况易致操作失败；注射法分片粘膜切除术（EPMR）大小可不受2cm的限制，适用于操作困难部位较大的平坦型病变，对大型的LST而言，EMR术无法一次切除干净，采用EPMR是最佳办法，否则，需外科干预。注射法分片粘膜切除术（EPMR）注射法分片粘膜

4、切除术（EPMR）EMR并发症出血穿孔结论内镜治疗的优点创伤小术后恢复快无脏器功能损害易于学术交流受内镜下可切除组织大小的限制（<2cm）如肿瘤大小超过2cm，需选择分块切除切口边缘的电凝使得术后病理分析困难分块切除的组织边缘可能会有肿瘤细胞残留EMR的不足之处内镜下粘膜剥离术内镜黏膜下剥离术(ESD)是在EMR基础上发展而来的新技术,主要针对早期消化道癌和癌前病变。方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术。通过ESD可完整地切除病变，达到根治

5、消化道肿瘤的效果。ESD历史及现状1994年日本学者Takekoshi等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离1999年，日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消化道早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。国内2006年开始有学者尝试开展ESD，技术越来越成熟目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平高低的标志非溃疡性病变,无大小与形状的限制溃疡性病变,直径小于3cm*所有病变，血管及淋巴管须未受侵犯适应证：黏膜病变:分化良好型黏膜下病变:各种粘膜下

6、肿瘤非溃疡性病变直径小于2cm（目前仍有争议）未分化型适应症食管病变：1）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌（侵犯深度﹤200μm)2）食管癌前病变：直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗3）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等适应症胃病变：1）早期胃癌①肿瘤直径≤2cm，无合并存在溃疡的未分化型粘膜内癌；②不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；③肿瘤直径≤3cm，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；④肿瘤直径≤3cm，无合并溃疡的分化型粘

7、膜下层癌（侵犯深度﹤500μm）。2）癌前病变直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗3）良性肿瘤如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。适应症大肠病变：1）腺瘤及早期肠癌直径﹤2cm的可采用EMR，直径﹥2cm的，侵犯深度﹤1000μm，无血管及淋巴管转移的，可ESD一次性完整切除病灶，降低复发率。2）粘膜下肿瘤来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。3）类癌尚未累及肌层的直径<2cm类癌可以

8、通过ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。ESD禁忌症严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍病变抬举症阴性不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗ESD基本操作要点标记粘膜下注射边缘切开剥离创面处理ESD基本操作要点标记：对于边界较为清晰的扁平病变和粘膜下肿瘤，可以应用APC、Hook刀、TT刀或针形切开刀直接进行电凝标记。对于边界欠清晰病变，先进行粘膜染色或使用NBI技术观察下确定肿瘤范围后，于病变外缘2—