院前及院内卒中急救体系的建立与管理

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1、院前及院内卒中急救体系的建立与管理赣州市人民医院急诊科刘向红一、建立卒中急救流程体系的意义急性卒中治疗从紧急反应系统启动那一刻起，高效合理的急救医疗服务（emergencymedicalservice，EMS）对于改善长期生存率十分重要。大血管闭塞的缺血性卒中若得不到及时的救治，平均每位患者每分钟降丧失190万个神经元。调查显示，卒中患者由发病后到达急诊科（emergencydepartment，ED）的平均时间是7-8小时，据此，大的卒中事件患者仅仅在院前转运过程中就会损失估计高达8亿-9亿个神经元。二、国际卒中急救体系的发展

2、趋势国际复苏学会将卒中急救流程概括为“7D”系统，卒中急救生命链—“7D”系统的发展正是由于其通过纳入院前及院内系统管理而改善了卒中患者的预后，“7D”包括：1.detection（发现）2.dispatch（派遣）3.delivery（转运）4.door（门-急诊）5.data（收集资料）6.decision（临床决策）7.drug（药物治疗）卒中发作120/EMS派遣EMS到现场院前卒中筛检表确定发病时间ABC监测/Glu快速通知医院IV溶栓血管内急诊治疗初级卒中中心高级卒中中心公众早期识别症状EMS根据卒中中心认证分诊目标

3、时间发现患者派遣EMS到达EMS转运症状发生5分钟内5分钟内20分钟如果需要溶栓，30分钟到达卒中中心院前卒中急救系统患者到院急诊医师卒中小组不符溶栓标准符合溶栓标准常规治疗IV溶栓IA溶栓分诊02，IV通道监测体征实验室检查CT排除出血MR检查NIHSS发病时间符合溶栓无溶栓禁忌证目标时间40min10min70min10minIAIVDrugDoorDoor-IVthrombolysis（PTA）60minDoor-IAthrombolysis（PTA）90minDataDecision院内卒中急救系统三、卒中院前识别及转运

4、路径没有院前救治系统的这一生命链条的关键“环节”，任何公众的早期呼救和医院急诊的卒中团队的工作都是徒劳的，因此，首先介绍急性卒中的院前急救的流程和操作规程，旨在为急性卒中患者提供合理、高效的院前急救服务。急性可疑卒中院前识别、转运路径及目标时间见下图：目标时间到达PSC/CSC5分钟5分钟完成与ER护士或医师的交谈EMS派遣救护车EMS到达现场EMS快速转运可疑卒中发作公众教育，早期识别症状ABC监测快速拨打“120”EMS电话就近转运注射高糖就近转运血糖＞3mmol/LEMS卒中筛检表鉴别（病史、用药史）确定发病时间＜3小时3

5、-9小时＞9小时伴有神经症状或有意识障碍CSC会诊，最好转运至CSC确定非急性卒中，根据病情转运两者均无否低血糖非卒中其他转运途径完成EMS卒中转运规程确定就近的PSC/CSC预先通知拟转运PSC/CSC电话******20分钟30分钟卒中院前识别及转运途径注：ABC：气道、呼吸机循环四、卒中院前处理及转运规程的要点ABC(标准气道、呼吸、循环管理)首要原则。监测任何可能过分降低血压的干预措施，应意识到急性期过低的血压不利于脑灌注可能加重脑损害。慎重管理血压，若收缩压高于220mmHg，或舒张压高于130mmHg者，或是收缩压低

6、于80mmHg者，考虑给予干预措施。可疑卒中患者第一瓶液体应给予生理盐水，滴速为100ml/h左右。因可能增加神经元坏死几率，应避免葡萄糖溶液输注。除非有禁忌证，否则最好抬高患者仰卧头位至20-30°。根据血氧饱和度监测水平决定是否给予吸氧，一般采用鼻导管吸氧，5L/min，保持血氧饱和度在95%以上，应意识到低氧可加重脑缺血性损害。可疑卒中患者的查体应重点突出根据FAST量表重点评价：Facedrop（面纹不对称）Armandlegweakness（肢体力弱，上肢水平90°抬举无法坚持10秒而下降或坠落，下肢水平抬举45°无法

7、坚持5秒而下降或坠落者定义为肢体力弱）。Speechimpairment（任何语言交流障碍）Timing（时间就是大脑）根据Glasgow评分重点评价患者意识水平。根据近期病史、用药史、病程（症状发生时间）、血压、血糖协助鉴别诊断，尽可能排除卒中类似的常见病症（如酒精或药物中毒、低血糖状态、痫性发作、偏头痛、痴呆、代谢性脑病等）。密切观察并处理癫痫发作，确定癫痫病史及服药史。有条件者监测心率并给予相应治疗。预先通知转运医院急诊，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备。现场发现卒中患者的人员

8、可能为社区医生/急救中心医务人员/急救中心接线员/公众（如出租车司机）或家属；应通过教育使上述人员掌握并完成最初的关键问题评价，包括：突发的单侧无力、突发的意识障碍、突发的言语障碍及症状是否在24小时内。五、卒中院前筛检表1.患者信息姓名年龄性别电话2.意识障碍