浅谈护理不良事件的原因及防范对策

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1、浅谈护理不良事件的原因及防范对策云南省昆明市延安医院老年医学科650051摘要：在医疗护理过程中，医疗护理不良事件难免会发生，如何分析不良事件的常见原因，改进护理工作制度和系统流程中的缺陷，加强防范对策，从而减少或杜绝护理不良事件的发生，保证护理安全。为了确保病人安全，预防不良事件发生，我院自2010年开始结合医院实际制定了非处罚性护理不良事件报告制度，通过鼓励护理人员主动上报不良事件，及时对事件进行干预，将事件的损伤降到最低，并对其他护理人员起到警示作用，使其从中吸取教训，有效地预防类似事件再次发牛.。关键词：报告；原因；防范措施1不良事件的报告1.1定义护理不良

2、事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱等非正常的护理意外事件。[1]1.2不良事件报告的意义通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷的发生，保障病人安全，不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现安全事故隐患，不断提高对错误的识别能力，不良事件报告后的信息共存,可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。1.3建立非惩罚性护理不良事件上报体系无惩

3、罚呈报属安全文化范畴，是指在差错发生后，不是惩罚犯错者，而是寻找导致差错原因，改进相应流程。苏B的一方面从经验中学＞J，另一方面分析危险因素和事态发生发展的趋势[2】。因此，主动上报是实现改进的前提，它需要护士转变理念，清楚上报是为了避免同类差错事件再次发生，对护理安全冇预警。护理事件上报的形式冇网络直报、电话上报、书面上报等。2.造成护理不良事件发生的原因主要有：2.1查对制度不严因不认真执行各种査对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错U服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不

4、看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度査对不严，在临床上极易引起不良后果。2.2不正确执行医嘱表现在盲B的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，冇吋凭借主观印象，未能及吋发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到U或给药吋间拖后或提前，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。奋的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及吋观察结果等。2.3药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放,注射药与U服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。2

5、.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，表现在不按吋巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反护理操作规程，输液吋忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。2.5护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思

6、想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。3.预防护理不良事件的措施3.1严格执行各项核心制度，尤其是护理三查八对制度、护理分级制度、交接班制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和冇自杀倾向病人应密切观察动态,防止因护理人员疏忽大意而发生意外。3.2加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分幵放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定吋检査，使用吋做好吋间标记，远期先用，及吋调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。定吋检查各种急救药品、物品

7、，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。3.3各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。定期检査科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。3.4提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。3.5护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高