中国创新创业大赛企业组.doc

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1、参赛企业组中国创新创业大赛企业组资料填写表一、企业基本信息和概况*参赛目的◎竞争大赛优胜荣誉◎寻求股权融资机会◎寻求债权融资机会◎寻求学习、体验、广泛交流机会◎寻求政府政策支持◎自我宣传展示◎其它_______*企业名称*企业类型◎国有企业◎集体企业◎股份合作企业◎联营企业◎有限责任公司◎股份有限公司◎私营企业◎其他企业◎合资经营企业（港或澳、台资）◎合作经营企业（港或澳、台资）◎港、澳、台商独资经营企业◎港、澳、台商投资股份有限公司◎其他港、澳、台商投资企业◎中外合资经营企业◎中外合作经营企业◎外资企业◎外商投资股份有限公司◎其他外商投资企业*行

2、政区域_________省_________市*属于国家级高新区内的企业◎是◎否高新区名称________________________（选择列表）*属于国家级孵化器内的企业◎是◎否孵化器名称____________________________________（选择列表）*属于国家级大学科技园内的企业◎是◎否大学科技园名称______________________________（选择列表）*科技部备案的众创空间内的企业◎是◎否科技部备案的众创空间名称_____________________（选择列表）*所属行业领域◎电子信息◎互联网和移

3、动互联网◎生物医药◎先进制造◎新能源及节能环保◎新材料*营业执照注册号组织机构代码号成立时间*注册资本(万元人民币)实收资本(万元人民币)*注册地址邮政编码中国创新创业大赛组委会咨询热线：010-88656381传真：010-88656371电子邮件：bmzx@cxcyds.com网址：www.cxcyds.com11/11参赛企业组*办公地址邮政编码企业网址企业官方微信姓名性别年龄学历职位办公电话手机电子邮件*法定代表人*企业负责人*联系人企业概要（不超过1000字）文字提示：公司简介，主要业务、产品等重点提炼：核心竞争力员工总数大专以上科技人员

4、数直接从事研发科技人员数上市公司控股企业□是□否◎主板上市公司◎中小板上市公司◎创业板上市公司◎海外上市公司新三板企业□是□否高新技术企业国家级高新技术企业□是□否获得时间火炬计划重点高新技术企业□是□否获得时间获奖与支持获奖名称获得时间自行填写国家级和省部级获得奖项________企业或个人曾获得国家级、省部级奖项，及其他计划等奖项曾经承担或正在承担的________◎国家科技重大专项◎国家高技术研究发展计划（863计划）◎国家科技支撑计划◎国家重点基础研究发展计划（973计划）◎国家科技基础条件平台建设◎星火计划◎火炬计划◎技术创新工程◎国家重

5、点新产品计划◎区域可持续发展促进行动◎国家软科学研究计划◎国际科技合作计划◎国家重点实验室◎国家工程技术研究中心◎科技型中小企业技术创新基金◎中小企业发展专项资金◎国家科技成果转化引导基金◎其他______中国创新创业大赛组委会咨询热线：010-88656381传真：010-88656371电子邮件：bmzx@cxcyds.com网址：www.cxcyds.com11/11参赛企业组*核心技术（可复选项）□专利（可增加）专利名专利类型*专利号获得时间专利名专利类型*专利号获得时间*专利类型：1发明专利2实用新型专利3外观设计□软件著作权（可增加）软

6、件著作权名软件著作权人登记号获得时间□药品批文（可增加）药品名称国家新药国家一级中药保护品种药品批准文号有效日期□医疗器械注册证产品名称医疗器械注册号有效日期□集成电路布图□其他_________技术来源：□独立知识产权□合作研发□购买技术□其他_________科技成果转化（来源）高校高校名称：________相关科技计划计划名称：________*关键词填写与企业及产品等相关的关键词二、股东信息*股东信息*股东名称/姓名*股东类型*应缴金额（万元￥）*实缴金额（万元￥）*出资形式*股份比例*股东类型：1．自然人2.上市公司3.投资机构4.国有法

7、人5.其他*万元人民币：小数点后保留六位数*出资形式包括：1.货币2.实物3.知识产权4.土地使用权中国创新创业大赛组委会咨询热线：010-88656381传真：010-88656371电子邮件：bmzx@cxcyds.com网址：www.cxcyds.com11/11参赛企业组三、核心团队（系统判断必须填写最少三人）*核心团队成员（最少三人）核心团队近期合影（上传并可预览，格式要求:JPG

8、JPEG

9、PNG

10、GIF

11、BMP不大于2M）姓名性别年龄职位职称最高学历留学经历入选国家千人计划入选时间大学生科技企业创业次数院士备注：大学生科技企业：大学生

12、科技企业是指由大学生独自创办或大学生团队合作创办的科技型小企业，具备独立企业法人资格；大学生本人应是本企业的专职人员，负责