中国创新创业大赛成长企业组

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1、附件3中国创新创业大赛成长企业组资料填写表一、企业基本信息和概况*企业名称*统一社会信用代码成立日期*参赛行业领域◎电子信息◎互联网◎生物医药◎先进制造◎新能源及节能环保◎新材料*行政区域_________省_________市*属于国家高新区内的企业◎是◎否高新区名称________________________（选择列表）*属于国家级经济开发区内的企业◎是◎否经济开发区名称________________________（选择列表）*属于国家级科技企业孵化器内的企业◎是◎否孵化器名称____________________________________（选择列表）

2、*属于国家大学科技园内的企业◎是◎否大学科技园名称______________________________（选择列表）*国家备案的众创空间内的企业◎是◎否众创空间名称_____________________（选择列表）*企业注册类型◎内资企业◎国有企业◎集体企业◎股份合作企业◎联营企业◎国有联营企业◎集体联营企业◎国有与集体联营企业◎其他联营企业◎有限责任公司◎国有独资公司◎其他有限责任公司◎股份有限公司◎私营企业◎私营独资企业◎私营合伙企业◎私营有限责任公司◎私营股份有限公司◎其他企业◎港、澳、台商投资企业◎合资经营企业（港、澳、台资）◎合作经营企业（港、澳、台资

3、）◎港、澳、台商独资经营企业◎港、澳、台商投资股份有限公司◎其他港、澳、台商投资企业中国创新创业大赛组委会咨询热线：010-88656381电子邮件：bmzx@ctp.gov.cn网址：www.cxcyds.com12/12◎外商投资企业◎中外合资经营企业◎中外合作经营企业◎外资企业◎外商投资股份有限公司◎其他外商投资企业*注册资本(万元人民币)实收资本(万元人民币)*企业注册地址省、市、县邮政编码*通信地址邮政编码企业网址企业官方微信姓名国籍性别出生年月学历职位座机手机E-mail*企业法定代表人*企业负责人*联系人职工总数直接从事研发科技人员数吸纳高校应届毕业生人数*

4、人员结构学历博士硕士本科大专及以下人数职称高级职称中级职称初级职称高级技工人数上市公司控股企业□是□否◎主板上市公司◎中小板上市公司◎创业板上市公司◎海外上市公司新三板企业□是□否*高新技术企业□是□否获得时间登记入库的科技型中小企业□是□否拥有国家或省部级以上研发机构情况表（可增加）研发机构名称研发机构级别证明文件名称□国家级□省部级*获奖与支持企业近五年内获得国家级科技奖励情况表（可增加）奖励成果名称排名证明文件名称企业获得的省部级科技类奖项（可增加）获奖名称获得时间企业中正式职工获得的国家、省部级科技类奖项（可增加）获奖名称获得时间中国创新创业大赛组委会咨询热线：0

5、10-88656381电子邮件：bmzx@ctp.gov.cn网址：www.cxcyds.com12/12曾经承担或正在承担的科技计划项目________◎国家重点研发计划◎国家自然科学基金◎国家科技重大专项◎国家重点基础研究发展计划（973计划）◎国家高技术研究发展计划（863计划）◎国家科技支撑计划◎星火计划◎火炬计划◎科技惠民计划◎国家重点新产品计划◎国家软科学研究计划◎国家国际科技合作专项◎中欧中小企业节能减排科研合作资金◎港澳台科技合作专项◎创新人才推进计划◎国家科技基础条件平台◎科技型中小企业技术创新基金◎科研院所技术开发研究专项资金◎农业科技成果转化资金◎科

6、技富民强县专项行动计划◎科技基础性工作专项◎国家磁约束核聚变能发展研究专项◎国家重大科学仪器设备开发专项◎其他______*核心技术（可复选项）□专利（可增加）专利名专利类型获得方式专利号获得时间□自主研发□权利转移获得□国外□国内□高校□科研院所□企业□其他*专利类型：1发明专利2实用新型专利3外观设计□软件著作权（可增加）软件著作权名软件著作权人登记号获得时间□集成电路布图设计专有权□药品批文（可增加）药品名称国家新药国家一级中药保护品种药品批准文号有效日期□医疗器械注册证产品名称医疗器械注册号有效日期中国创新创业大赛组委会咨询热线：010-88656381电子邮件：

7、bmzx@ctp.gov.cn网址：www.cxcyds.com12/12植物新品种（可增加）国家级农作物品种（可增加）企业参与国际、国家或行业标准制定情况表（可增加）标准名称标准级别标准编号起草单位中的地位◎国际◎国家◎行业◎牵头◎参与*企业概要（不超过1000字）文字提示：公司简介，主要业务、产品等重点提炼：核心竞争力*关键词填写与企业及产品等相关的关键词二、股东信息*股东信息*股东名称/姓名*股东类型*应缴金额（万元￥）*实缴金额（万元￥）*出资形式*股份比例*融资经历股权融资（□有/□无）投资人/投资机构融资金额（万元